Mi hijo se cae al suelo y otros extraños síntomas.

Regreso al pasado 1

 

 

Emmanuel.

Emmanuel entró en la consulta acompañado de su hijo, un niño de 8 años que se movía con agilidad y que parecía despierto e inteligente. Como es habitual, pregunté al padre sobre el problema que le hacia acudir al hospital y la respuesta fue muy clara. “Mi hijo se cae al suelo”.

Ante este relato le hice unas simples preguntas, ¿Que hace cuando está en el suelo? ¿Cuanto tiempo permanece en esa posición?

Las respuestas fueron también claras y precisas. “En el suelo mueve los brazos y las piernas y después se duerme”.

Todo apuntaba a un cuadro de crisis epilépticas con perdida de conciencia y convulsiones, pero en la descripción de la enfermedad el síntoma que mas prevalecía para el padre, era la caída del niño al suelo.

Este es tan solo un ejemplo del dialogo en una consulta de África, donde es muy difícil caracterizar una enfermedad basándose solo en el relato del paciente. Esta es la razón por la que siempre pido a mi interlocutor o a sus familiares, una vez oídos los primeros comentarios, que contesten a mis preguntas solo con un “si” o un “no” y de esta forma evitar perderme en largos discursos en los que para el enfermo todo esta interrelacionado.

Esta dificultad se ve agravada en el terreno de la epilepsia, enfermedad muy frecuente en este país, con cifras de prevalencia que alcanzan el 1,5% y en ocasiones el 2%. En Rwanda, donde la lucha contra el paludismo es ejemplar, tenemos habitualmente muchos mas enfermos ingresados en el hospital por haber sufrido una crisis epiléptica, que por paludismo.

La epilepsia, a igual que el paludismo y otras enfermedades de los países en desarrollo, hay que considerarla como una enfermedad de la pobreza. En Rwanda las causas mas frecuentes generadoras de epilepsia son las anoxias en el parto, los parásitos cerebrales, las infecciones o los traumatismos. Cuando los países del llamado tercer mundo avancen en su nivel de desarrollo, muchas de las mal llamadas enfermedades tropicales, se verán drásticamente reducidas o desaparecerán.

Hacer una historia clínica en el terreno de la epilepsia es tal vez el mayor reto de la medicina rural en África. La frase que mas escuchas cuando tratas de hacer una historia clínica es la palabra “caer”.

Una gran parte de los epilépticos son considerados inicialmente como enfermos mentales, dados los “extraños” síntomas que en ocasiones preceden a la crisis y es por tanto, a igual que otros tipos de “locura”, una enfermedad vergonzante que tratan de minimizar o de no asumir.

Florence

Florence, de 32 años, entró en la consulta y a la pregunta de, “que es lo que le ocurre”, me dijo, “tengo una enfermedad que afecta a todo el lado izquierdo de mi cuerpo”. Cuando le pedí que me especificara su dolencia con mas detalle, me habló de dolor en el brazo, en la pierna, en el cuello y en un lado de la cabeza y me aseguró que por ese mismo lado oía  mal. “Además, en este mismo lado, me han salido “nervios” en la pierna”, añadió.

Florence, tenía una ciática, una ligera perdida de audición de un oído y a causa de sus embarazos tenía varices, en realidad, en ambas piernas.

En las zonas rurales de Rwanda la enfermedad es siempre vista como un todo, que incluye una gran cantidad de síntomas físicos y psíquicos, síntomas que el enfermo manifiesta de forma muy confusa, pasando de una zona a otra de su cuerpo sin solución de continuidad y regresando múltiples veces a los mismos lugares.

Este concepto de “un todo”, nos explica porque para el enfermo no sea incongruente hablar de una sordera unida a un fuerte dolor en la pierna. Para el se trata de la misma enfermedad.

Una sensación muy común, que ignoro como y donde se ha generado, y cuyo simbolismo desconozco, es la idea de la enfermedad que afecta a medio cuerpo, desde los pies a la cabeza.

“La mitad de mi cuerpo me….” ¡Cuantas veces habré oído esta expresión!

En el mundo de la neurología, medio cuerpo es un territorio muy preciso, dado el control que medio cerebro ejerce sobre el mismo. El hemisferio cerebral izquierdo controla el lado derecho del cuerpo y viceversa. De acuerdo con esto, si en una consulta de neurología escuchas que alguien tiene sensaciones extrañas en medio cuerpo, la señal de alarma se enciende y piensas en una enfermedad que afecta a un hemisferio cerebral.

Es frecuente escuchar algo como “me duele esta pierna y el dolor asciende por el costado y llega hasta el brazo y la cara”. O “tengo sensaciones raras en medio cuerpo, que comienzan en el brazo y descienden hasta la pierna”.

La experiencia me ha permitido ir comprendiendo el porqué de esta sintomatología, que en la mayor parte de las ocasiones no se corresponde con un dolor que ha afectado realmente a medio cuerpo, pero que tiene su origen en un hecho fisiológico con respecto al dolor y es la extensión del área dolorosa en los dolores de larga duración, a lo que se suma el llamado componente afectivo del dolor.

Un dolor inicialmente localizado, en especial si es intenso, se extiende como una mancha de aceite a las regiones mas próximas, e incluso a las mas remotas, que rodean a la región dolorosa.

Así cuando oigo aquello de “me duele medio cuerpo”, ya no me alarmo y comienzo a preguntar algo tan sencillo como, “bien, pero donde le duele mas”. Es entonces cuando el paciente me señala una región mas circunscrita, dentro de ese gigantesco universo que es “medio cuerpo”.

De esta forma, poco a poco, vamos centrando la enfermedad y limitándola a un espacio mas restringido. Al final de nuestra larga conversación, ambos llegamos a la conclusión que, de forma especialmente intensa, le duele una pierna mas que el resto y que el concepto de “medio cuerpo” es una generalización afectiva y cultural del dolor, el cual, en realidad, se encuentra localizado en un punto muy concreto.

A partir de ese momento es el propio paciente el que ya no insiste mas en el “medio cuerpo”.

En Rwanda una ciática o una lumbalgia comienzan siempre con medio cuerpo afectado y terminan como una ciática o una lumbalgia, claramente localizadas.

Cuando no tienes experiencia en este tipo de relatos te desesperas y primero piensas que realmente algo afecta a medio cuerpo y después pasas a tratar de independizar lo que pueden ser distintas enfermedades con diferentes niveles de gravedad e importancia. Cuando tienes experiencia lo consigues y das las medicaciones oportunas para los diferentes problemas. Al enfermo, el tratamiento se lo presentamos como la medicación para un todo. Esto hace que el paciente se marche contento y convencido que se curará de “la enfermedad”, en singular.

Justin

Justin estaba en una cama del hospital desde hacía tres días. Había sido transportado a hombros por la familia e ingresado de urgencia por su incapacidad para sostenerse en pié.

Cuando le pregunté como había comenzado todo, me dijo que desde hacía algunos días, no mas de tres, no podía andar.

En la exploración constaté que había perdido la sensibilidad desde el ombligo hacía abajo. Tenía los reflejos muy exaltados y una casi total incapacidad para mover las piernas.

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Parecía evidente que había un lesión medular, pero no estaba claro si era aguda o bien crónica,  resultado de una larga enfermedad. 

Interrogándole con paciencia, a la pregunta de “los últimos meses tenía problemas para subir escaleras o andar por las colinas”, me dijo que sí, de lo que deduje que la lesión se había instaurado lentamente, aunque para él la enfermedad había comenzado el día en el que ya no pudo ponerse de pie y andar. El periodo anterior caracterizado por la perdida de fuerza progresiva, no lo consideraba trascendente.

Dolor, alteraciones de la sensibilidad y perdida de fuerza o atrofia muscular, son tres parámetros imprescindibles en el campo de la neurología, pero la alta resistencia al dolor, así como la escasa capacidad para percibir alteraciones en el mundo de la sensibilidad, justifica la tremenda dificultad que hay para realizar una historia clínica correcta.

Pacientes que acudan por perdida de sensibilidad es extraordinariamente raro y tampoco cuando hay debilidad muscular, que tiene que ser muy marcada para que sea percibida como anormal, como hemos visto en el caso de Justin. La perdida de fuerza la atribuyen a la edad, o al reumatismo.

La compresión de un nervio que solo dé como síntoma una perdida de sensibilidad en alguna región del cuerpo, rara vez es motivo de consulta. Solo se consultará cuando esta compresión se acompañe de dolor 

El concepto de agudo y crónico se diluyen entre sí y cuando un paciente te dice que su enfermedad comenzó ayer y que no puede andar, quiere decir que desde ayer le fue imposible levantarse y no considera relevante decirte que desde hace meses o años sus fuerzas han ido disminuyendo.

Solo el dolor o una impotencia muscular total, atraeran al enfermo a la consulta.

Marguerite

Marguerite me habló de un dolor intenso en la rodilla derecha. Cuando comencé a explorarla, pude comprobar que toda la piel de la rodilla y sus alrededores estaban llenos de pequeños cortes, aparentemente hechos con una cuchilla. Estos cortes no le producían dolor, aunque eran profundos y todavía mostraban un color rojo en el fondo de la fisura de la piel. No eran excesivamente antiguos. La piel pigmentada de los africanos tiene especiales formas de cicatrizar, en ocasiones con llamativos queloides que se muestran a su vez muy pigmentados. Algunos pacientes acuden con numerosas cicatrices que rodean las zonas de dolor y que son el resultado de la aplicación de un método de la medicina tradicional, dar cortes en los alrededores de la zona afectada, para que el dolor o el mal, encuentren un camino de salida. ( En la foto vemos unos pequeños cortes realizados en el cuello de una mujer, para curar el dolor cervical) 

Regreso al pasado 5

Como en todas las consultas del mundo, el dolor es la principal causa que hace acudir a los pacientes en demanda de ayuda. En Rwanda, junto con la debilidad muscular a la que hacíamos referencia, el dolor es también la razón mas importante que hace acudir a los enfermos a las consultas, pero con una característica especial, el umbral del dolor es muy alto y solo cuando este es muy intenso es motivo de preocupación. Por esta razón los pacientes suelen acudir muy tarde a las consultas. En muchos casos el dolor puede llevar años afianzado en el cuerpo del enfermo.

En el mundo rural, como hemos visto, el dolor se cura con pequeños cortes sobre la piel que se hacen con una fina cuchilla y que permiten que la causa que lo produce encuentre una puerta de salida. Pero no solo el dolor se cura con cortes. Brazos fracturados, miembros paralizados, todo es susceptible de ser tratado con este metodo. Es la medicina tradicional. En ocasiones es el medico tradicional el que nos allana el camino y nos facilita la labor para determinar desde cuando y donde un paciente siente dolor, o desde cuando padece la enfermedad que nos consulta. El color de los cortes o su nivel de cicatrización nos marcan el tiempo y hemos aprendido a leerlos. Solo tenemos que buscar por su cuerpo aquel lugar lleno de pequeñas cicatrices, analizar su aspecto y el periodo de cicatrización en el que se encuentran, para obtener una valiosa información. Cortes en diferentes estados de cicatrización, nos indican una enfermedad que ha presentado agudizaciones o recidivas y también nos hablan de la antigüedad de la dolencia. 

La medicina llamada tradicional es frecuentemente utilizada en Rwanda, es barata y es rápida. El paciente no tiene que hacer largas colas, o completar una larga serie de tramites administrativos que ocupan mucho tiempo y cuestan dinero.

Nunca he estado en contra de la medicina tradicional, aunque nunca he visto curaciones de enfermedades por mi conocidas u objetivadas en consulta, si bien me han hablado muchas veces de los grandes éxitos de esta “ciencia”. No la veo de gran utilidad en las enfermedades graves y en ocasiones he constatado el retraso que puede producirse en el diagnostico y en el tratamiento por acudir inicialmente a este tipo de medicina.

Placide

Placide es un joven de 19 años. Cuando me lo trajeron a la consulta en una silla de ruedas, nunca pude imaginar el grado de deterioro que sufría. Su cuerpo contraído y deformado, mostraba unos brazos sin fuerza y flácidos, y unas piernas rígidas y con reflejos exaltados.

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Pregunté a los familiares sobre la causa de la enfermedad y una monja que le acompañaba, me explicó con todo lujo de detalles que fue mordido por un perro a la edad de once años y que cuando acudieron al centro de salud, muchos meses mas tarde, el veneno de la mordedura se había apoderado de su cuerpo.

Les pregunté por la evolución de su enfermedad y en especial sobre el tiempo que ésta había tardado en desarrollarse. Me contestaron que el veneno de la mordedura había tardado unos cuatro años en dejar a Placide en la situación en la que ahora se encontraba. La exploración me demostró que un problema medular, a nivel de la medula cervical, era el causante de su enfermedad y que era claro que el teórico veneno de la mordedura del perro, no tenía nada que ver. De todos modos y dado que había pocas posibilidades de llevar a Placide a su estado anterior, no insistí mucho sobre la historia del perro.

Regresar al pasado

Todas estas historias muestran que ser “medico de pueblo” en África, no difiere de lo que hace muchos años era ser “medico de pueblo” en un lugar perdido de la geografía española. Un medico que trabaja en una zona rural en África, como es mi caso, tiene mucho en común con aquel medico que trabajaba en una aislada zona de la España de los años cuarenta y cincuenta.

Medico que atendía partos, que realizaba pequeñas intervenciones quirúrgicas, que diagnosticaba neumonías, cólicos nefríticos, y un sin fin de dolencias mas. Enfermedades que el trataba hasta la total curación del enfermo. Este medico para bien o para mal, ha desaparecido.

Pero esto no es así donde yo vivo y trabajo. Si bien es cierto que el organigrama sanitario de Rwanda esta muy bien diseñado, “en el papel”, en la practica, el aislamiento que tenemos en los centros de salud e incluso en los hospitales de distrito, me recuerda lo que pudo ser en aquellos tiempos la medicina rural.

En nuestro pequeño hospital, que es un hospital de distrito, disponemos de un laboratorio, capacitado para realizar algunas pruebas elementales, aunque muchos días nos faltan los reactivos y no podemos determinar muchas de estas pruebas, por sencillas que sean.

Regreso al pasado 2

Desde hace dos meses nuestro aparato para hacer radiografías funciona, pero hemos estado sin él dos largos años. Por otro lado la calidad de las imágenes deja mucho que desear. En todo caso no nos quejamos, es extraordinariamente útil para diagnosticar o confirmar nuestras sospechas y nos da seguridad en el diagnostico. Yo trato de no acercarme demasiado a la zona, que cariñosamente llamamos Chernobyl, dado lo precario de la instalación, aunque como persona de edad que soy, en mi infancia, fui cariñosa y generosamente radiado por mi medico de cabecera, que me “echaba los rayos” ante cualquier eventualidad. Pero en mi familia, lo que hacía y decía “Don Antonio”, era dogma de fe.   

En el hospital, si bien hay dos ecógrafos, estos solo se utilizan a un nivel elemental en el campo de la obstetricia.

Pensar en una resonancia magnética, o en un scanner, es en la mayor parte de las ocasiones un sueño. Hay dos aparatos de resonancia magnética para doce millones de personas y es a todas luces una realidad imposible si deseamos tener esta información con una relativa urgencia, hablamos de días, suponiendo que el paciente pudiera pagarlo.

En esta situación, la historia clínica y la exploración son los medios mas importantes de los que disponemos. Es una medicina sin tecnología, a muchos años de historia de la medicina de los países desarrollados.

La historia clínica y la exploración son instrumentos que no necesitan de sofisticados aparatos y se desarrollan con la palabra y utilizando nuestros sentidos, lo que hace de estos dos elementos nuestra gran herramienta de trabajo.

En Rwanda, a igual que para el medico rural de la España de los años cuarenta, la historia clínica adquiere el valor que tuvo en aquellos tiempos. Sin imágenes y con datos de laboratorio muy limitados, la conversación con el paciente y la exploración, tienen que dar la clave para el diagnostico.

Pero en Rwanda es necesario un largo aprendizaje para poder realizar una historia clínica. La conversación con el paciente requiere una especial experiencia y un saber interpretar. A su vez la exploración esta llena de datos confusos, el dolor no tiene una localización precisa y las alteraciones de la sensibilidad se manifiestan de forma difusa, como hemos visto en algunos de los casos anteriores.

En este mundo hay que adquirir la capacidad de ver la enfermedad a través de otra cultura. Nuestro saber de la medicina, sustentado en lo que consideramos verdades absolutas, y con herramientas de diagnostico que tratan de seguir un árbol lógico, se tambalea.

El tiempo corre despiadadamente y son ya muchos los años que he pasado en este país ejerciendo como medico. Yo no visito Rwanda en cortos y lúdicos viajes de cooperación. Vivo en Rwanda. Conozco a las familias, a los pacientes y el entorno cultural que les rodea. Pero puedo asegurar que a pesar del tiempo transcurrido, la realidad de esta medicina rural no deja de sorprenderme cada día. Pero también puedo asegurar que hay algo que es universal en el mundo de la medicina, independientemente de la cultura, la palabra es curativa y en ocasiones mas trascendental que la mejor terapia. 

La vida de forma mágica me ha permitido regresar al pasado y tal vez porque hay un algo de insensatez en todas las decisiones de mi vida, cuando muy de mañana, rodeado por árboles y altas montañas, me dirijo andando a lo que es mi trabajo diario en el hospital, siempre tengo la sensación de iniciar una nueva aventura. 

Rwanda 13/03/17

La Fe en África

La Fe en Africa 4

Han pasado ya muchos años desde mi primer contacto con Rwanda. Pero hay algo que me sigue impresionando y que impresiona a aquellos que llegan por primera vez a este continente y es el inmenso protagonismo de la practica religiosa en África. 

La practica religiosa, ya sea católica o protestante, esta íntimamente mezclada con la vida cotidiana de los habitantes. Las iglesias están llenas a rebosar y es difícil encontrar un hueco si no llegas antes del comienzo de las ceremonias.

Se reza al comenzar el día, se reza en cualquier reunión de trabajo y por supuesto en las misas u otros acontecimientos religiosos, bodas, bautizos o funerales, donde todos los asistentes participan de forma muy activa en las ceremonias.  

La mayor parte de los asistentes comulgan, formando larguísimas colas al pie del altar.

La Fe en Africa 1

En el hospital, antes de comenzar la sesión informativa de las mañana, se reza colectivamente, para después pasar a hablar de los pacientes ingresados o de las incidencias nocturnas.

Los que procedemos de un país teóricamente católico, en el que las iglesias apenas acogen a unas decenas de personas, ya sea en las misas o en otro tipo de actos religiosos, esta manifestación colectiva de fe nos impresiona profundamente.

Pero hay algo que nos llama también la atención. En la vida cotidiana, en Rwanda, la presencia de este profundo sentimiento religioso no se manifiesta en una diferente forma de asumir la vida, o por lo menos de la forma que esperaríamos, ante tan grande exhibición de fe. Nada diferencia a la sociedad rwandesa de otras sociedades. En lo bueno y en lo malo. Es cierto que se hacen continuas referencias a la voluntad divina, pero no se perciben cambios transcendentales con respecto a las relaciones humanas. No podríamos decir en sentido coloquial que sea una sociedad “mas buena” o “mas cristiana”, que las demás.

Las familias pudientes, no son mas generosas para con los pobres de los que viven rodeados, que las familias de otras sociedades. Los problemas de convivencia son iguales a los que podemos ver en una sociedad que no manifieste con tanto entusiasmo sus creencias.

Da la impresión que esas llamativas manifestaciones de fe son mas una referencia cultural que confiere seguridad y protección al individuo. Son algo que hay que hacer porque lo han hecho nuestros antepasados.  Son manifestaciones casi rituales que protegen del mal, pero que no necesariamente obligan al cumplimiento de las normas y principios en los que se basan las religiones cristianas.La Fe en Africa 4 (1)

En nuestra cultura la culpa es algo que nos acompaña independientemente del tipo de “penitencia” que realicemos. Estamos enraizados con la tradición judeocristiana. Pero en África las malas acciones pueden redimirse con ofrendas u oraciones, de tal modo que una vez realizadas estas, la persona queda libre del sentimiento de culpabilidad.

En muchas culturas africanas se mantienen intensas relaciones con los ancestros, a los que hay mantener en paz y a los que hay que rendir culto periódicamente, ya sea con ofrendas u otro tipo de homenajes.

Una parte de esta tradición se ha asimilado con la religión cristiana. Los ancestros están presentes en todas las oraciones, a los que se les solicita protección y perdón. Las ceremonias religiosas adquieren, de este modo, una especial importancia y se hacen imprescindibles en la vida de los individuos.

En las misas se protegen, en las misas son perdonados, en las misas piden por un futuro mejor.   

Uno de los capítulos que mas refuerza esta idea de la religión como un rito en este mundo de fe tan contradictorio, es el papel de la iglesia en la sociedad africana.

La iglesia en África, es un gigantesco poder económico y político. Formar parte de esta estructura es un estatus deseado por hombres y mujeres. Las vocaciones religiosas son un instrumento que permite salir de la pobreza a muchos ciudadanos. Los que lo consiguen, comen, estudian y viajan como europeos, sin tener ningún tipo de condicionante económico.

Grandes edificios, hoteles e incluso una gran red de distribución de carburantes, pertenecen a la iglesia.

Nada de esto es cuestionado por los fieles que en ocasiones viven sumergidos en la pobreza mas extrema. No hay el mas mínimo espíritu de crítica en una sociedad que no ha evolucionado socialmente y que ha pasado de la edad antigua a la contemporánea, sin pasar por algún tipo de de revolución.

Hay que recordar que la descolonización no se produjo, salvo en algunas excepciones, por presiones revolucionarias sobre las metrópolis. Son los estados coloniales los que se liberan de las colonias, por considerarlas una gravosa carga y por preferir desarrollar una estructura que permita la explotación de los recursos naturales sin tener que mantener una costosísima administración en lugares tan remotos. Rwanda no es una excepción a esta realidad histórica.

Tampoco los religiosos que administran la estructura eclesiástica, ven contradicciones en esta relación. Muchos de ellos nacieron en la pobreza, lo que determinó su “vocación” religiosa que les permitió salir de ella, y ven la pobreza como un mal inevitable del que afortunadamente ellos escaparon. Hay una clara relación entre pobreza y vocaciones sacerdotales, hasta tal punto que la supresión de becas para realizar estudios superiores, determina en muchos paises el aumento de los ingresos en los seminarios. Son las llamadas vocaciones económicas. Ejercer como religiosos es un buen oficio que los separa del resto de la población. No olvidemos que la “Iglesia” en África es una clase social privilegiada. 

Son muchas las situaciones paradójicas que se viven en estos países, en el contesto de las relaciones de la iglesia con sus fieles.

Periódicamente se celebran ordenaciones de sacerdotes o conmemoraciones de fundaciones parroquiales. Estas suelen ser grandes fiestas en las que no se escatiman los recursos, ya se música, bailes, sonorizaciones, e incluso banquetes.

La mayor parte de los gastos son pagados por los feligreses, que a su vez pagan por las bodas, las confirmaciones, los bautizos, o cualquier otra prestación religiosa realizada por la parroquia. Feligreses que en muchas ocasiones son extremadamente pobres. Los feligrés están organizados en lo que llaman “cristianos de base”, que forman pequeñas comunidades de unas diez familias. Estas comunidades tienen que pagar a la iglesia los diezmos, es decir un diez por ciento de lo que cada familia gana. Cuando una familia no paga la cantidad asignada, se le niega la entrada a la iglesia y lo que es mas grave para ellos, que son creyentes muy temerosos, se les niegan los llamados sacramentos, bautizos, comunión, bodas, etc. Un persona soltera o sola, no se siente muy preocupada por esta situación, pero si tiene familia, hijos en especial, teme que no se les bautice o no se les case, cuando llegue el momento. 

La pobreza es dueña de las colinas que rodean a muchas de las centrales y parroquias de Rwanda, pero esa pobreza no impide que se hagan periódicas colectas entre los campesinos de los alrededores. Algunas de las actividades religiosas financiadas por la población, se transforman para algunos párrocos en una forma de hacerse con beneficios económicos.

El salto económico entre los feligreses y algunos de sus párrocos es muy notable. Muchos de estos últimos disponen de coche propio, antena parabólica, una casa bien equipada, y por supuesto pueden viajar al extranjero siempre que lo necesiten. En muchas ocasiones la castidad no es algo que se cumpla con pulcritud y en África no es inusual la presencia de sacerdotes que mantienen relaciones estables con sus amantes, relaciones conocidas por muchos de sus feligreses. Pero es mucho mas grave el comportamiento de la iglesia ante actuaciones severamente reprobables, como cuando se da el caso de relaciones entre sacerdotes y alumnas de las escuelas que acuden a las parroquias buscando un apoyo espiritual. Este hecho, no infrecuente, si bien es objeto de una dura critica por parte de las autoridades eclesiásticas  responsables, es silenciado de forma cómplice. El poder espiritual de la iglesia sobre la población se manifiesta de forma clara ante hechos tan simples como en el caso de las jóvenes que quedan embarazadas sin estar casadas. Si posteriormente quieren casarse, tienen que asistir obligatoriamente a una formación de seis meses de duración, para ser aceptadas en la iglesia y así poder realizar la boda.   

Pero nada de esto es vivido por la población como injusto. Interpretan que las “cosas son así”, e incluso que la iglesia, o su parroquia alcanza un determinado prestigio cuando hay un nivel económico determinado, por supuesto muy por encima de lo que constituye su vida cotidiana.

La Fe en Africa 2

Hay una gran diferencia entre los sacerdotes locales y los sacerdotes o misioneros llegados de los países desarrollados. Estos suelen hacer una vida austera que se adapta mas a los principios de pobreza y castidad, proclamados por la iglesia. Las vocaciones religiosas en los países desarrollados, permiten a muchas personas elegir voluntariamente una vida de sacrificio, adaptada a las enseñanzas cristianas.

Pero nunca debemos olvidar que esta es una elección que se hace desde la riqueza y no desde la pobreza.

Pretender que una vocación africana, se acompañe de la elección de una vida pobre, cuando estos sacerdotes, o monjas surgen de la pobreza, en ocasiones extrema, es una utopia conceptual.

Se puede elegir la pobreza como forma de vida cuando no eres pobre, pero no cuando naces y vives inmerso en ella. 

Cuando reflexionas en Africa sobre la fe, especialmente en Rwanda, unes estas reflexiones a la trágica historia del genocidio del noventa y cuatro.

Todos los que hemos conocido de cerca esa etapa de la historia y convivimos con los supervivientes, no podemos de dejar de preguntarnos sobre el papel de la iglesia y en especial de la fe y de las creencias aparentemente aceptadas por los ciudadanos, en esos trágicos momentos.

Todos hubiéramos comprendido la existencia de un espíritu profundamente pacificador que tendría que haber sido ejercido por parte de los religiosos y de sus feligreses, teniendo en cuenta el papel tan importante que la religión juega en la vida cotidiana. Pero cuando escuchas las historias del genocidio, percibes que esa fe, que parece impregnarlo todo, en aquellos momentos estaba totalmente ausente.

Hablando con supervivientes del genocidio del 94 y escuchando las inimaginables crueldades a que dio lugar, resulta difícil entender como una sociedad aparentemente tan religiosa y tan practicante, pudo participar, en ocasiones colectivamente, de tan terribles atrocidades.

Algunos religiosos, sacerdotes, monjas y frailes, participaron directamente en las masacres, sin que pareciera que eso pudiera representar una contradicción con sus creencias. Muchos de ellos fueron posteriormente condenados en tribunales internacionales por su activa implicación en los asesinatos.

¿Dónde estaba en aquellos momentos esa fe que ahora parece guiar la vida de esta sociedad? Aunque no fue una actitud general, se sabe que algunos de los asesinos rezaban antes de comenzar las masacres. Incluso se hablaba de la muerte de aquellos seres inocentes como de un mal necesario para salvar a la sociedad. La idea del chivo expiatorio surge en el pensamiento de algunos de los intelectuales que han analizado fríamente el fenómeno. Naturalmente esta idea ancestral, nada tiene que ver con la filosofía cristiana moderna.  

Es entonces cuando de nuevo te cuestionas si en África, el significado que transmite la filosofía cristiana  ha sido comprendido, o es solo un mero ejercicio de rutina y repetición de palabras que no modifica el comportamiento del hombre.

Se puede incluso llegar honestamente a la conclusión  de que las oraciones que se expresan en voz alta en los actos religiosos, se repiten incansablemente, pero sin asumir su significado, de tal modo que adquieren el carácter de palabras protectoras. Invocaciones a un ente superior que pueden librarte de todo mal, pero carentes del significado cristiano que habría que aplicar  a la vida cotidiana.

A medida que pasa el tiempo estoy mas convencido de esta ultima reflexión, “Invocaciones a un ente superior que puede librarte de todo mal”. Y tal vez por eso ya no me impresionan las gigantescas manifestaciones de fe a las que asisto con interés, para testimoniar estos bellos actos actos con fotografías.

Una de las mas grandes manifestaciones religiosas que he visto, fue una misa en la que se anunció la presencia de un sacerdote que tenía poderes curativos. Miles de personas llenaban el lugar y muchos familiares llevaron a sus enfermos, en general afectados por severas enfermedades, con la esperanza de alcanzar una cura milagrosa.

Entre los asistentes se producían ataques de histeria, convulsiones y todo tipo de manifestaciones “sobrenaturales”. Trate de atender a una mujer que presentaba un cuadro de convulsiones, evidentemente no epilépticas, pero todos mis esfuerzos fueron inútiles. Fue entonces cuando un sacerdote se acercó a ella y poniéndole un rosario en la frente, calmó las convulsiones, expulsando el mal que se había apoderado de su cuerpo. 

En ese acto todos los elementos a los que hago referencia estaban en equilibrio y se mostraban con claridad al observador. La naturaleza y los entes malignos y benignos se entremezclaban con las oraciones cristianas.

El “Santísimo” paseado entre los asistentes desataba pasiones enloquecidas y la imagen de una religión vivida como un poder mágico y protector quedaba al descubierto. Mas que nunca ahora pienso en ese sincretismo que ha caracterizado a las “conversiones” en África.

Las raíces culturales de este universo africano se resistieron a unas creencias importadas. Sus propias creencias sobrevivieron y aunque aparentemente se adaptaron, siguieron siendo ellos mismos. Tal vez sea por esto que en Africa lo sagrado y lo profano se mezclan en todas las ceremonias.

La Fe en Africa 3

Las danzarinas acompañan la entrada del cortejo de obispos y sacerdotes y las danzas guerreras de los fieros luchadores rwandeses se ejecutan en medio de la misa, siempre acompañadas por el ruido de los tambores.

 La Fe en Africa 1 (1)

Cualquier ceremonia de importancia es una gran fiesta en la que se entremezclan danzas y celebraciones profanas y en las que no falta al final, aunque no para todos, abundante comida y cerveza. Las ofrendas son de rigor y muchos fieles, independientemente de su nivel económico,  se acercan con cestos repletos de comida que depositan en el altar. En ocasiones las ofrendas se adaptan mas a la imagen y al poder de los que las realizan y se aportan cabras u otro tipo de valiosos animales domésticos. Las ofrendas protegen y permiten obtener el perdón.

Todo nos lleva a considerar, que si bien las religiones cristianas aportan el guión a las ceremonias, en muchos países africanos estas ceremonias, en lo mas profundo, siguen siendo la continuación de ceremonias ancestrales que ponen en relación y en paz a los humanos con las fuerzas de la naturaleza y con sus ancestros. 

Marlow 20/07/2016

 

 

 

EL SENTIMIENTO DE POBREZA

Pobreza 1

EL SENTIMIENTO DE POBREZA Y LA NO PERCEPCION DE LA RIQUEZA.

Ya desde hace años, durante los meses de Julio, Agosto y Septiembre, grupos de estudiantes y voluntarios de la Universidad Miguel Hernández de Elche, acuden a Rwanda con animo de integrarse en actividades que les permitan conocer el país y la forma de vida de sus habitantes.

Se alojan en las residencias próximas al hospital y a las escuelas. Residencias construidas por la Universidad Miguel Hernández con esta finalidad, donde disfrutan de aceptables comodidades.

Son muchas las enseñanzas que un “voluntario” inteligente puede sacar de esta experiencia y tal vez una de las mas importantes sea el poder percibir el concepto de pobreza y su autentico significado.

Muchos de los voluntarios que llegan al proyecto viven con una economía de estudiante. Sus estudios son financiados por sus familias y en ocasiones incluso por ellos mismos. Otros voluntarios, personal administrativo de la universidad y profesores, se sostienen con economías sencillas alejadas del concepto de riqueza.

La mayor parte de estos visitantes no se piensan ricos.  Se piensan gente normal. En ocasiones se calificarían casi de humildes. Pero cuando estos voluntarios entran en contacto con la población, se verán sorprendidos por el hecho de que son considerados por los habitantes de la zona como gente rica.

No son capaces de percibir su propia riqueza, que les viene dada por el mundo en el que viven.

Todos llegan con sus ordenadores portátiles, maquinas de fotos o teléfonos de ultima generación e ignoran la capacidad adquisitiva de los trabajadores que les rodean. Se sorprenden cuando les digo, que su ordenador, por sencillo que sea, representa el salario anual de un trabajador. En efecto algunos de nuestros trabajadores, muy bien pagados en relación a los salarios locales, ganan unos setecientos euros al año.

En contacto con estos “voluntarios”, los trabajadores se sienten pobres e imaginan lo inmensamente rico que es el mundo de donde vienen.

En ocasiones algunos de estos voluntarios han visitado el parque nacional de los volcanes, para ver a los famosos gorilas de montaña. El precio por ver a estos fantásticos animales es de 750 dólares, lo que te permite estar una hora en su presencia. Es decir, el “humilde” voluntario paga el salario anual de un trabajador, por estar una hora delante de los gorilas. Pocos rwandeses han visto los gorilas y en el ambiente rural en el que vivimos, prácticamente ninguno.

Cuando los voluntarios parten, dejan cientos de objetos que para ellos ya no tienen valor, ropa usada, utensilios de baño, incluso maquinas de fotos viejas, radios, linternas, lápices, bolígrafos y un sin fin de objetos considerados no necesarios ya para sus vidas o fácilmente renovables en la sociedad en la que viven.

Es tal el valor que estos objetos “olvidados” representa para los locales, que me veo en la obligación de reunir todo ese material sobrante para repartirlo con una relativa equidad, dado que motiva disputas entre los empleados de la residencia.

Siempre trato de hacerles ver esta realidad, con la idea de que puedan valorar el concepto de pobreza y en especial el “sentimiento de pobreza” que sufren las personas que entran en contacto con ellos y es esta tal vez una de las mas importantes enseñanzas que pueden adquirir durante su estancia en este país.

Porque el sentimiento de pobreza no se ajusta a cifras ni a criterios económicos estrictos. No puede medirse. No hay una definición de pobreza que sea valida en relación a este sentimiento. Los economistas utilizan unos criterios que les permiten trabajar en sus proyectos de desarrollo, pero esos criterios no definen esa sensación tan generalizada en los países en desarrollo. La sensación de ser pobre.

El sentimiento de pobreza, es una de las características que invade a una gran parte de la sociedad de los países en desarrollo.

Cuando en Rwanda, pregunto a mi alrededor, y me refiero a los trabajadores del hospital, ya sean enfermeros, administrativos o médicos, en especial a los jóvenes, sobre la posibilidad de emigrar a Europa o a Estados Unidos. Casi sin excepción, todos confiesan que abandonarían su país para ir a trabajar a un país desarrollado. Los de mas edad te responden que si ellos hubieran podido también lo hubieran hecho. Las razones que alegan son varias, pero una de las mas generalizadas es el deseo de terminar con la precariedad económica en la que viven.

La idea de partir es universal en muchas de estas sociedades y cuando les preguntas el porque de su decisión o de su sueño, te hablan de una vida mejor, de las razones económicas antes mencionadas y en especial de un futuro para sus hijos, que podrán estudiar en una buena universidad.

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POBREZA EXTREMA DE UNA FAMILIA EN BURUNDI

No estoy hablando de “pobres de necesidad”, aquellos a los que las asociaciones humanitarias que vienen a ayudar a estos países, visten y alimentan. La foto de la familia burundesa que adjunto se adapta a este concepto de pobreza absoluta, pero no hablo de ello. Hablo incluso de médicos, abogados o licenciados en las universidades.

Son por tanto muchos los que partirían si pudieran y son muchos los que lo hacen.

La imagen que tienen del mundo desarrollado es estereotipada. Todos son ricos, nadan en la abundancia y carecen de problemas económicos.

Pero el hecho es que tienen razón. Somos inmensamente ricos.

Por eso aquellos que parten, desde el tercer mundo al primer mundo, suelen realizar sus sueños. La austeridad a la que están acostumbrados en su vida cotidiana les permite vivir siempre en mejores condiciones que aquellas que dejaron en su país de origen. Y para muchos sus vidas materiales cambian notablemente a mejor. Solo sienten como una perdida la separación de la familia, la perdida de su ambiente social, en el que no se sentían extranjeros y la añoranza de las llamadas raíces culturales, aunque estas son cada vez mas universales y mas escasas.

Cuando visito las casas de mis vecinos, amigos o compañeros de trabajo del hospital, ya sea una enfermera, una laborante del hospital, o una maestra de las escuelas locales, siempre me asombro de su austeridad, que en España definiríamos simplemente como pobreza.

Una o dos habitaciones, una cocina externa, que no es mas que un pequeño fuego, que funciona con madera o carbón y una letrina, en ocasiones común, que es un espacio cerrado con cuatro paredes de adobe, con un agujero conectado con la profundidad de la tierra. El agua se guarda en bidones de plástico de veinte litros.

Cuando se trata de un pareja que cuenta con dos salarios, las condiciones mejoran, pero sin notables diferencias. La casa de un medico o de un licenciado superior, es notablemente mejor, pero no superior a lo que en España tienen muchos trabajadores no cualificados.

Por supuesto el agua corriente la mayor parte de las veces no existe, o no funciona a pesar de haber un esbozo de instalación. Y esto sucede incluso en los buenas casas de Kigali. La vida se hace con los llamados “galones” de veinte litros, de color amarillo y tan característicos de África, que permiten ir a buscar el agua varias veces al día, para la ducha, la limpieza y otras necesidades. El acarreo del agua es una actividad diaria que ocupa a todos los miembros de la familia.

Cuando era niño en España y pasaba los veranos en la casa familiar de un pequeño pueblo de Toledo, recuerdo ir a buscar agua a un pozo cercano, acompañando a los mayores, con un burro y cuatro cantaros de barro. Recuerdo las casas sin agua corriente y sin “cuarto de baño”, que para eso estaba el corral en la parte trasera de la casa. Las habitaciones iluminadas con unas tenues bombillas de 25 vatios que colgaban directamente del “cable de la luz. Del techo pendían unos rollos de papel impregnados de una sustancia pegajosa a los que se adherían las moscas, cuya imagen ha quedado grabada en mis recuerdos de forma imborrable. 

Esos recuerdos de mi infancia, ya tan lejana, me permiten comprender, aunque sea parcialmente, la sensación que pueden sentir los emigrantes que llegan a nuestro mundo, cuando imagino lo que hubiera sido cambiar en aquel entonces de la noche a la mañana, aquellas casas rurales por casas de las actuales. Cuartos de baño dotados de todos los adelantos. Luz en todas las habitaciones. Una cocina equipada con nevera, lavadora y por supuesto con agua corriente.

Pero hay una gran diferencia entre aquel mundo de mi infancia y el actual mundo de los emigrantes. En aquella época  los habitantes de esas casas no tenían con quien comparar sus viviendas.

Ahora en la aldea mas perdida de África se ven con detalle las casas de las familias americanas o europeas. Sus coches. Los edificios donde trabajan. Los hospitales y las escuelas.

La diferencia radica en el acceso a los medios de comunicación. Inicialmente a la televisión y ahora día a día con mas frecuencia a Internet, por medio de los teléfonos móviles u otro tipo de artilugios.

Lo que ven es casi un mundo irreal, fantástico, pero cuya existencia se confirma cuando en ocasiones reciben noticias de algún conocido o familiar que ha vencido todas las dificultades y ya vive en ese mundo. De el reciben fotos en las que la familia sale inmortalizada al lado de un gran coche, en mi niñez un “haiga”. Al fondo la televisión y por supuesto la magnifica casa en la que habitan.

Estas noticias les corroboran que todo es cierto y que lo que ven en las pantallas existe. Las pocas dudas que quedan desaparecen y la decisión de partir se hace firme.

La imágenes de turistas, de visitantes de cualquier índole, e incluso la imagen algo escandalosa, de los ejércitos cooperantes que llegan con poder y cargados de dinero, manejando grandes coches todoterreno con rótulos de su ONG pintados en las puertas, refuerza este sentimiento.

No solo los jóvenes sin familia sueñan con ese mundo, también los padres de familia con hijos pequeños sueñan con el paraíso y con las universidades donde estudiaran esos niños. Para conseguirlo están dispuestos a todo, incluso a que uno de los cónyuges parta solo, generalmente el padre, para poder instalarse y después llevarse con ellos al resto de la familia. Esta aventura les puede llevar años de separación, pero esto no les paraliza. Conozco algunas parejas separadas desde hace mas de ocho años, que todavía no lo han conseguido, pero que siguen en esa lucha por la que todo sacrificio es justificable.

La pobreza o la “sencillez”, puede ser elegida como una opción por aquellos que no nacieron pobres, lo que es una decisión muy meritoria, pero para aquellos que nacieron pobres, la pobreza es una enfermedad de la que hay que librarse por todos los medios.

Algunos de los misioneros que llegaron y llegan a estos países, habían elegido la pobreza y la austeridad como forma de vida. Podían hacerlo. La mayor parte de ellos no había nacido en la extrema pobreza, lo que no disminuye su merito y su ejemplo.

Pero en África encontrar religiosos, sacerdotes, hermanos de la caridad, monjas, etc., que elijan la pobreza como una forma de vivir es prácticamente imposible. Ser un religioso en estos países, es una forma de salir de la pobreza. Su vida económicamente estará asegurada y además mejorará la de toda su familia.

La cooperación en uno de estos países,  cuando se transforma en una verdadera profesión es una actividad dura y llena de contradicciones. Es fácil, aventurero y apasionante “cooperar” un mes. Hoy en este país y mañana en el otro. Visitar hospitales, dar algunas conferencias y tomar datos para las publicaciones que mejoraran tu curriculum. Pero vivir inmerso en el país al que has decidido ayudar, siendo rico y viviendo entre pobres, te coloca en muchas situaciones difíciles de asimilar. Compartir tu vida no es fácil con personas que te manifiestan continuamente de forma razonable sus quejas y en las que ves los esfuerzos que hacen para sobrevivir.

Tras las recientes inundaciones de Rwanda, miles de vecinos, que rodeaban con sus casas el hospital, han quedado en la ruina. Sus casas se han perdido y con ellas todos sus bienes. Estos días y aunque sea de forma temporal, mas que nunca vivo rodeado por la pobreza absoluta y por el sentimiento de pobreza.

La mayor parte de la visitas que recibo son para pedirme ayuda, antes y después de las inundaciones. Me consideran rico y todopoderoso y siempre piensan que si no les he ayudado es porque no he querido. Esta situación se hace en algunos momentos obsesiva y te obliga, a un cuidadoso y selectivo aislamiento. 

En el hospital en el que trabajo represento la imagen de un medico rico venido del primer mundo, aunque sea un pensionista, como ahora soy. Algunos médicos me piden dinero prestado para terminar el mes.

Pero tenemos que reconocer  que aunque no podemos solucionar los problemas de todo el mundo  somos ricos, inmensamente ricos, me lo digo y se lo repito mil veces a mis “voluntarios. Nuestra relación con la población, a la que hemos venido a ayudar, queramos o no queramos es por tanto una relación impregnada por el poder y es difícil separarla de los sentimientos puros de la amistad o del amor. Nosotros no convencemos, nosotros dominamos.

No debemos olvidar, por duro que sea, que muchas de las relaciones que se establecen en este mundo, afortunadamente no todas, ya sean de amistad o amor, están viciadas por el inmenso poder que nos caracteriza.

Los cooperantes que acuden en periodos breves de tiempo, uno o dos meses, no pueden percibir esta realidad. Los que permanecen mas tiempo empiezan a sentirse agobiados por la situación. Y solo los que vivimos años en el terreno, aprendemos a comprender a la población y el porqué de  sus demandas. Tendremos mucho avanzado en la comprensión del mundo en desarrollo, si aceptamos la realidad de nuestra riqueza, que nos viene dada y la realidad de la pobreza de los otros.

En especial si entendemos el “sentimiento de pobreza”, que afecta a diferentes capas de la sociedad y si ademas somos capaces de analizar con cuidado la imagen de nuestra posición en este especial universo.   

MARLOW 29/05/2016

LA EPILEPSIA, UNA MALDICIÓN AFRICANA

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El asesino del machete.  

Nada mas llegar al hospital me dieron una pequeña nota de petición de consulta. Un nuevo paciente había sido ingresado en pediatría y querían conocer mi opinión.  Como todos los días los enfermos se acumulaban en la puerta y el trabajo me desbordaba, por lo que decidí ver al enfermo al final de la jornada. No parecía nada urgente y además me dijeron que el paciente estaba tranquilo, una vez que le habían suministrado medicación.

En el papel de la petición, de forma muy escueta habían escrito. Niño con psicosis aguda. Consultar Neurología.

Una vez terminada la consulta y visitados los enfermos hospitalizados me dirigí hacia las salas de pediatría para ver al recién ingresado.

Era un niño de diez años, parecía calmado y no tenía ninguna apariencia de psicótico. Su lenguaje era coherente y respondió con prontitud a todas mis preguntas.

La entrevista con la madre me aclaró muchas cosas y aunque fue difícil hacer la historia clínica  como suele ser habitual en este mundo en el que se mezclan creencias y hechos, poco a poco fui hilvanando los datos.

Emmanuel, como así se llamaba el niño, era un buen escolar y la familia no tenia queja de su comportamiento, que siempre fue respetuoso. En mi presencia mantuvo una actitud serena y de colaboración, conducta muy alejada de aquellos niños psicóticos que se transforman en incontrolables, se muestran distraídos y ausentes y que dan tanto trabajo a padres y a educadores.

La madre me narró que todo en el había sido normal hasta que un día al entrar en casa y sin razón aparente comenzó a gritar emitiendo palabras que aparentemente no tenían sentido. Pero en un momento determinado comenzó a decir que un hombre le perseguía con un machete con intención de matarle. Después de esto, y dominado por el pánico, abandonó la casa corriendo y se perdió entre los árboles que la rodeaban.

Tardaron en alcanzarlo y cuando lo encontraron estaba confuso y daba la impresión de no recordar nada.

Tras este episodio comenzó a tener otros similares, cada vez mas frecuentes y ya no solo en casa, también en el colegio. Esto determinó que la familia lo trajera al hospital y fue allí fue donde le conocí.

Le pregunté si el recordaba algunos de los episodios que le habían sido narrados por sus padres o por sus compañeros del colegio y me dijo calmadamente que no, pero que sabía de sus existencia por las descripciones que de ellos le habían hecho

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Le pregunté si se sentía preocupado y me dijo que no. Por el contrario la familia estaba muy asustada, dado que la locura es un enfermedad rechazada por la sociedad y por tanto vergonzante y por otro lado la imagen de los machetes es una imagen de terror. En Rwanda el machete se ha transformado en el símbolo del genocidio.

El comportamiento de Emmanuel, entre crisis y crisis era totalmente normal, lo que me hizo sospechar que aquello no era una psicosis como tal y procedí a realizar un registro de electroencefalografía. El electroencefalógrafo es uno de los pocos medios de los que disponemos en el hospital  y nos aporta muchísimos datos, teniendo en cuenta que acceder a tecnologías sofisticadas como el Scanner o la moderna Resonancia Magnética es difícil y en ocasiones imposible por falta de medios económicos. 

En efecto el electroencefalograma me mostró la presencia de unas señales eléctricas que denominamos técnicamente puntas epilépticas, situadas en la región temporal de su cerebro. Este dato indicaba que estábamos ante un caso de epilepsia y no ante un caso de “locura”. En el sentido tradicional de la palabra.

La supresión del haloperidol, medicamento que damos para los pacientes psicóticos o agitados y en su lugar la administración de un antiepiléptico, terminaron con el problema y al cabo de unos días de hospitalización Emmanuel regreso a su casa, donde ya hace una vida normal, gracias al tratamiento que toma a diario y que no abandona en ningún momento. El es consciente de la importancia de no de dejar de tomar los comprimidos prescritos, porque sabe que las alucinaciones regresarían de nuevo.

En África la epilepsia y la “locura” van de la mano y un niño epiléptico, dependiendo de sus síntomas, puede entrar en el apartado de la “locura”.  En situaciones como esta e independientemente de la labor de concienciación que desarrollamos con las familias, que si pueden llegar a comprender la diferencia, en ocasiones no podremos evitar el rechazo de sus vecinos ante la enfermedad.

Nadie se casará con una joven epiléptica y las mas de las veces quedará excluida por parte de las familias de su entorno.

Cuando tratamos de hacer las historias clínicas de los niños epilépticos, y preguntamos si hay antecedentes de epilepsia en la familia, todos, marido y mujer, se apresuran a responder que en su familia no. Dando a entender con firmeza que esa terrible maldición es algo nuevo que jamás les había sucedido. Muchas veces hemos podido comprobar que esta afirmación no era cierta.

 La paciente que oía voces.

Durante unos años trabaje en el hospital Neuropsiquiátrico de Ndera, en la capital de Rwanda, Kigali. Y si bien en este hospital había una pequeña sección dedicada a la neurología, la mayor parte del hospital estaba dedicada a enfermedades psiquiátricas.

No eran infrecuentes las ínter-consultas entre Psiquiatría y Neurología dado que muchos de los casos considerados psiquiátricos eran realmente neurológicos.

En la reunión de la mañana, que se celebraba todos los días para poner a punto al personal del hospital de los nuevos casos y de la evolución de los antiguos, hablaron de una paciente que había sido ingresada el día anterior y que a priori presentaba un cuadro de alucinaciones auditivas.

Inicialmente era un caso puro de psiquiatría y como tal estaba tratada. Pero yo había cogido la costumbre los últimos años de estudiar por medio de la electroencefalografía a pacientes considerados como psiquiátricos. Con esta costumbre había diagnosticado tumores, la mayor parte de ellos benignos y de crecimiento lento, que habían producido alteraciones del comportamiento, así como otros tipos de enfermedades neurológicas, que eran la causa de la teórica “locura” que sufría el paciente.

En muchas ocasiones y tras este diagnostico, pudimos cambiar drásticamente el tratamiento, y además de las ventajas que esto representaba para su salud, el paciente quedaba liberado de la condena que pesaba sobre el. 

Veneranda, que era el nombre de la paciente que sufría alucinaciones auditivas, era una chica joven de 24 años, inteligente, que había estudiado ciencias sociales. La llame a la consulta y acudió pronto, porque estaba hospitalizada en el área de psiquiatría, próxima a nuestro pabellón de neurología.

Me contó sus historia con gran coherencia y me dijo que solo de vez en cuando escuchaba voces, pero con gran nitidez y a un elevado volumen. Las primeras veces que sufrió este extraño fenómeno, buscó alrededor de ella tratando de localizar a la persona o personas que las emitían, pero con el tiempo terminó aceptando la extraña situación y dejó de preocuparse por el origen de las mismas. Había asumido que estas personas no existían. Se sentía angustiada, pero guardaba en secreto todo lo referente a este “asunto”.

Como muchos de otros pacientes en Rwanda y por miedo a la enfermedad de la locura, había decidido no comentarlo, pero un día en que la alucinación adquirió un dramatismo mas elevado, con respecto a su contenido, se sintió en la obligación de comunicarlo a la familia.

Ndera es el hospital de “los locos”, así lo denomina la mayor parte de la población, y la colina donde esta ubicado se conoce de igual modo como “la colina de los locos”.

Decir que una persona ha estado internada en Ndera, tiene de por si un significado casi peyorativo, que puede marcar socialmente a quien ha pasado por ese hospital.

Cuando conocí este hospital, después de la guerra del año 1994, estaba en un estado caótico y los enfermos se acumulaban en espacios comunes donde era difícil contenerlos, por lo que lo que en ocasiones estaban inmovilizados con esposas. Hay que tener en cuenta que no había medicinas y controlarlos por medio de medicación era del todo imposible.

Hoy el hospital de Ndera nada tiene que ver con aquel hospital de la postguerra, ha mejorado mucho y es un buen hospital Psiquiátrico. Pero no olvidemos que es el único que existe para doce millones de personas y por tanto totalmente insuficiente.

Nuestra paciente, Veneranda, no tuvo mas remedio que aceptar la decisión de la familia y fue conducida al hospital, donde fue calificada de paciente con crisis alucinatorias e ingresada.

Cuando la interrogué, a igual que en el caso de Emmanuel, me sorprendió su inteligencia y su lucidez para explicarme sus alucinaciones, describiéndolas como algo completamente ajeno a su vida, que fuera de estos episodios se desarrollaba con normalidad.

Una vez mas el electroencefalograma me mostró que en la región temporal izquierda, relacionada con la audición y el lenguaje había una actividad eléctrica muy lenta, lo que no es normal, entremezclada con señales eléctricas muy rapidas. Conseguí que se le hiciera un Scanner y pudimos que ver que una pequeña larva de una tenia, la Tenia Solium, se había enquistado en esa región del cerebro.

Una sencilla medicación termino con el problema y Veneranda se libró del calificativo de “loca”, pasando a ser una persona integrada en la sociedad sin ningún tipo de estigma.

La epilepsia

Ninguno de los dos pacientes descritos habían tenido convulsiones, típicas de la epilepsia, pero técnicamente los dos tenían crisis que se pueden incluir en el apartado de patología epiléptica, si bien sin convulsiones y solo con manifestaciones focales, no generalizadas.

La epilepsia es una enfermedad de múltiples caras, dado que con el termino de epilepsia se comprenden muchos tipos distintos de la enfermedad y muchos de ellos producidos por distintas causas.

La epilepsia, en África, continua siendo una de las enfermedades mas frecuentes en el dominio de la neurología. En algunas regiones hay casi dos personas epilépticas por cada cien habitantes, una cifra inimaginable en el mundo desarrollado. Esta es la razón por la que todos los años nos reunimos, en Kinshasa, para unificar criterios y planificar cursos de formación para técnicos y médicos

La causa de esta gran cantidad de enfermos se puede atribuir una vez mas a las distintas enfermedades de la pobreza. Parásitos, traumatismos, anoxias cerebrales producidas durante el parto, etc.

En Congo hay mas de un millón de epilépticos, en general mal tratados o incluso sin tratar, la mayor parte ellos son niños de corta edad, dado que en la infancia la enfermedad es mas frecuente.

En Rwanda hay que pensar que hay mas de trescientos mil epilépticos. Muchos tratados, pero en ocasiones no bien diagnosticados con respecto al tipo de epilepsia que sufren. Y en ocasiones, a pesar de que el tratamiento les ha sido prescrito, son los propios pacientes los que no lo siguen con regularidad.

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Es una enfermedad tan frecuente que muchos niños la imitan, para no ir al internado. Casi todos ellos han presenciado crisis epilépticas. Así en la consulta diaria no es infrecuente detectar a lo largo del año mas de diez o doce niños, que acuden como epilépticos y que no son mas que excelentes imitadores de la enfermedad.

Curiosamente un aliado para diagnosticar las crisis epilépticas de las falsas crisis son los teléfonos móviles.

Los teléfonos móviles se han hecho muy populares en África, porque a pesar de la pobreza que existe, el mercado chino ha conseguido colocarlos en todos los niveles de la economía, desde el mas alto al mas bajo. En muchas ocasiones pedimos a los padres que nos registren la crisis con el teléfono y así podemos saber si estamos ante una autentica crisis epiléptica o ante una simple imitación, dado que por muy bueno que sea el actor es fácil descubrir el engaño.

La epilepsia, como hemos visto, se entremezcla con las enfermedades mentales, siempre tan temidas por la población y ser epiléptico en África determina un futuro incierto para quienes padecen la enfermedad. Es una enfermedad vergonzante, que la familia tratará de ocultar. En muchas ocasiones estos enfermos dejan de acudir a las escuelas, lo que determina un retraso muy severo en su educación.

Muchos niños mueren de accidentes, al sufrir ataques en sitios inhóspitos y escarpados. Otros mueren en las casas, al caer al fuego.

Las niñas siempre corren la peor parte, porque retenidas en las casas son responsabilizadas para hacer las labores de la cocina y muy frecuente caen al fuego del hogar, quemándose la cara. El resultado es una desfiguración de su imagen que las estigmatizará para el resto de su vida.

Cuando en el hospital vemos entrar en urgencias a una niña o a un niño quemados, sabemos que se trata de un caso de epilepsia y no es raro tener en el hospital, al mismo tiempo, tres o cuatro niños internados con severas quemaduras en distintas zonas de su cuerpo.

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Los niños epilépticos quemados son todo un capitulo en la historia de la epilepsia en África y tienen diferentes denominaciones en las distintas lenguas locales. Hay que tener en cuenta que en muchas casas, las mas pobres, el fuego se hace en el interior de la misma. Curiosamente no hay una cocina como tal y el humo sale espontáneamente por donde encuentra camino. 

Luchar contra esta enfermedad implica una vez mas luchar contra la pobreza y sus enfermedades. Disminuir los partos en malas condiciones, para evitar la anoxia, luchar contra los parásitos cerebrales, imponiendo medidas para controlar a las fuentes de contagio que son en esta caso los cerdos. Evitar los traumatismos y las enfermedades infecciosas desde el paludismo a las encefalitis, meningitis etc.

Rwanda cuenta con un sistema sanitario bien organizado, podemos decir que ejemplar y no nos faltan los medicamentos necesarios para tratar la enfermedad. Una de las labores mas importantes que tenemos que hacer, además de tratar a los enfermos, es desmontar la idea de que la epilepsia es una enfermedad que a igual que la “locura” es el producto de una suerte de maldición, en ocasiones mágica y que no tiene tratamiento.

Y lo que es mas importante, luchamos a diario para que los niños no abandonen la escuela y en especial tratamos de liberar a las niñas del trabajo domestico en proximidad con el fuego.

M.Marlow 13/05/2016

 

 

LA PIERNA INVISIBLE Y LAS ENFERMEDADES DE LA POBREZA

M-seleccion 30LA PIERNA INVISIBLE Y LAS ENFERMEDADES DE LA POBREZA

Creo que para mi será muy difícil olvidarla. Se llama Cecile y la conocí hace ya muchos años, cuando mi amiga Raimunda, fisioterapeuta del hospital de Nemba me pidió que la atendiera. Su pierna derecha había sido amputada y era imposible ponerle una prótesis a causa del dolor que esto le producía.

Tenía entonces 14 años y era en relación a su edad, una chica muy madura e inteligente.

Cuando la vi por primera vez estaba envolviendo su pierna con un vendaje que había aprendido a quitarse y a ponerse por si sola. Le pedí permiso para hacerle una foto y aunque muy seria al principio, lo acepto sin dudar y después sonrió. Hablaba muy bien el francés y desde aquel día nuestra relación se afianzó progresivamente, dado que empezó a acudir periódicamente a la consulta para infiltrase el muñón con medicamentos y así poder calmar el dolor.

Meses atrás, una infección en el fémur, había obligado a los médicos a amputar una gran parte de su extremidad inferior derecha y se estaba tratando de remediar en lo posible esta tragedia con la colocación de una prótesis. Pero esto no parecía una tarea fácil

Había que suponer que su nervio ciático, cortado a nivel de la amputación, estaba produciendo en su parte mas cercana al muñón, una pequeña hinchazón o tumor que se llama neuroma de regeneración y que en ocasiones, al menor contacto, genera un dolor intenso.

En la consulta, con un pequeño ecógrafo, había conseguido localizarle el final del nervio y se lo infiltraba con un anestésico y un corticoide. Esto la calmaba mucho y afortunadamente día a día y poco a poco el dolor desapareció, algo que no ocurre con frecuencia en estos casos.

Cuando venía a infiltrarse teníamos ocasión de hablar y un día me definió a la perfección y con gran agudeza, el fenómeno conocido como “miembro fantasma”.

Este nombre expresa la sensación que tienen algunas personas amputadas, con respecto a su miembro desaparecido. Esta sensación es tal, que sienten la presencia de su miembro como si estuviera todavía íntegramente unido a su cuerpo. Saben de su posición en el espacio. Sienten sensaciones en la piel del miembro amputado  y en ocasiones dolor. Un dolor que puede llegar a ser insoportable e incompatible con una vida normal. Afortunadamente en el caso de Cecile, el dolor solo se producía en contacto con la prótesis, pero este podía llegar a ser muy intenso.

Fue ella la que espontáneamente comenzó a hablarme de sus extrañas sensaciones, al principio tímidamente, porque tenía miedo que la tomara por una perturbada. Su madre la había prohibido expresamente hacerlo y le dijo que eso era una locura, que su pierna ya no existía y que si seguía contando esas cosas a todo el mundo, tarde o temprano pensarían que estaba loca o embrujada.

Cuando comenzó su narración percibió que yo la entendía perfectamente y para ella quedo claramente confirmado cuando la pregunte, “en que posición tienes ahora tu pierna”, refiriéndome a su pierna amputada. Me dijo que doblada sobre la rodilla y en parte cruzada por debajo de la otra pierna. A partir de ese momento se inició entre nosotros una gran amistad. Éramos cómplices y los dos sabíamos y aceptábamos la existencia de la pierna invisible.

Hablábamos de muchas cosas, pero a ella le gustaba preguntarme una y mil veces el porqué de aquella sensación. Yo traté de explicárselo lo mejor posible, aunque no era fácil  Me contó que en su pierna invisible faltaba el tobillo, pero el resto estaba casi completo, aunque cuando le pedí que la revisara mentalmente, me dijo que algunos dedos también habían desaparecido.

Las infiltraciones hicieron su efecto y Cecile pudo al fin marcharse con su pierna protésica visible. Pero los dos sabíamos que la otra, la invisible, también se iba con ella.

La he visto no hace mucho tiempo en una ceremonia religiosa de ordenación, que en este país se celebran por todo lo alto y me acerqué para interesarme por su vida. Había terminado contabilidad y trabajaba de secretaria en una escuela de secundaria. Nos miramos y nos reímos porque ella intuía lo que iba a preguntarle y efectivamente así fue. Le dije, ¿como esta tu otra pierna? Me contó que ya no la molestaba mucho y que había aprendido, presionando el muñón en algunos sitios estratégicos, a cambiarla de postura o atenuar algún picor molesto e inoportuno.

En África tener una minusvalía importante es algo extremadamente serio. La movilidad esta muy reducida y hay que pensar que muchas de estas personas tienen que andar por terrenos escarpados y en ocasiones peligrosos. Para una mujer sus posibilidades de casarse y fundar un familia se reducen drásticamente, en especial si la principal fuente de ingresos depende del trabajo de la tierra. Sin embargo si tienen estudios pueden salir de esa situación de desventaja. Este era el caso de Cecile, que gracias a su formación tenía un futuro prometedor, estaba casada y a sus veinte y cuatro años tenía ya dos hijos. No le pregunté si su marido sabía de la existencia de la otra pierna, en todo caso ella ya estaba reconciliada con lo que fue en aquel momento tan misteriosa sensación

Cecile había perdido su pierna como resultado de una infección de los huesos, en su caso desarrollada en el fémur. Esta enfermedad se conoce con el nombre técnico de osteomielitis y son muchas las causas que pueden producirlas, pero tal vez la mas frecuentes en los niños son las heridas de las extremidades, en ocasiones profundas y no curadas, que se transforman en nidos de bacterias. Estas bacterias invaden localmente el organismo, infectando las estructuras próximas a la herida o en comunicación a través de vasos sanguíneos o linfáticos.

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En África las osteomielitis son extraordinariamente frecuentes y en ocasiones no es difícil ver en un hospital una sala llena de niños infectados en algunas de sus extremidades. Estas infecciones pueden determinar la perdida de alguno de sus miembros, dado que la destrucción ósea producida hace el miembro inviable. Las curas son muy dolorosas y solo el alto umbral que tienen para el dolor permite hacerlas sin sedación de ningún tipo. (En la foto podemos ver a un niño enfermo mirando con frialdad, como el enfermero extrae gasas desde el interior de su fémur). 

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Para cualquier medico venido de un país desarrollado, la alta frecuencia de esta enfermedad no deja de asombrarle, porque en sus hospitales la infección de los huesos es un fenómeno poco frecuente. Algunos médicos no llegaran a ver una infección de este tipo en toda su vida. Sin embargo, años atrás, en España, no eran infrecuentes este tipo de enfermedades. En muchas ocasiones asociada a la tuberculosis. Se llamaba mal de Pott cuando afectaba a las vértebras y era la causa de la clásica espalda “jorobada”, de la cual hay múltiples representaciones en el arte africano, a igual que en otras culturas. En el norte de Congo, donde la alimentación en algunas regiones depende casi exclusivamente de la leche de vaca, que en ocasiones están contaminadas con tuberculosis, el llamado mal de Pott es frecuente y existe un hospital dedicado específicamente a esta enfermedad.

La osteomielitis, a igual que otras enfermedades prácticamente desaparecidas del primer mundo, se une a la larga serie de enfermedades que calificamos como enfermedades de la pobreza. 

Este termino me parece mas adecuado para describir la realidad del tercer mundo, que el termino de enfermedades olvidadas, que también es valido, pero tiene otro sentido. Como también tiene otro sentido el concepto de enfermedades tropicales que ha llegado a entremezclase con los anteriores términos.

Por enfermedades olvidadas nos referimos a aquellas enfermedades que en el primer mundo se dan como desaparecidas, o que simplemente se desconocen como enfermedad y por tanto se creen inexistentes. Esto determina que los recursos empleados para investigar y tratar a estas  enfermedades sean muy reducidos. El ejemplo mas típico es la lepra. La lepra con miles de casos nuevos todos los años, es dada por la mayor parte de los ciudadanos como desaparecida.

Por enfermedades tropicales en sentido estricto serian aquellas que se desarrollan entre los trópicos, espacio en el que algunos insectos u otro tipo de animales, técnicamente vectores, encuentran unas condiciones idóneas para su reproducción y se transforman en los agentes transmisores de la enfermedad.

Pero nunca me cansaré de decir, que actualmente, las enfermedades que realmente castigan a África son las enfermedades de la pobreza, en el sentido mas literal de la palabra. Enfermedades que a su vez son tratadas con los escasos medios de la pobreza. Y que no son enfermedades olvidadas, en sentido estricto, ni enfermedades tropicales, aunque incluyan a muchas de las comprendidas en estas dos categorías

Cuando me paseo por la salas de mi hospital, que es un hospital de distrito enclavado en el medio rural, veo múltiples pacientes hospitalizados y cuando leo sus historias no encuentro enfermedades especialmente diferentes de las que se podrían encontrar en la España de años atrás, o incluso en la España actual. Enfermedades que en algunos casos eran muy frecuentes y que disminuyeron o casi desaparecieron cuando el país se desarrolló. Fiebres reumáticas, tuberculosis u osteomielitis entre otras. 

Hay una tendencia a pensar que la causa mas importante en la generación de muertes en el tercer mundo son unas exóticas y terribles enfermedades que solo existen allí y que ademas son incontrolables. Este es un tópico que me gustaría que desapareciera. Episodios como la epidemia de Ébola  recientemente sufrida en el Africa del oeste, han acrecentado esta creencia. Pero el Ébola, independientemente del dramatismo con el que es vivido en las sociedades desarrolladas, dado que puede afectarlas, no representa mas que una pequeñísima proporción de las enfermedades que asolan África.

Desgraciadamente este tipo de argumentos dan base a  justificar una suerte de inacción por parte de los países ricos, que como hemos visto en caso del Ébola solo se movilizan cuando piensan que la enfermedad puede afectarles, pero una vez controlada la emergencia se retiran a su seguro Universo.

Por el contrario , cuando una “extraña” enfermedad amenaza al mundo civilizado este pide a gritos una vacuna.

¿Podremos viajar sin riesgo? ¿La OMS desaconseja el viaje?  Se pregunta el turista que quiere viajar con un toque de aventura pero sin excesivo peligro.

Se  pueden invertir cuantiosas sumas en el desarrollo de vacunas, que protejan al primer mundo, pero en el tercer mundo hoy sería tal vez mas rentable invertir en el desarrollo sanitario. Sin quitar el valor de las vacunas que pueden actuar independientemente de la situación sanitaria del país y que ha sido uno de las factores que permitió el desarrollo demografico.

El Ébola se ha controlado, pero la tuberculosis sigue, a igual que la osteomielitis y otras enfermedades que seguirán diezmando a las poblaciones indefensas. 

En África se vive y se muere a causa de la pobreza. La pobreza determina las malas condiciones de higiene que hacen prosperar las enfermedades. La pobreza determina la falta de medios que permitirían curarlas. 

Las enfermedades que mayoritariamente “matan” en África no necesitan de vacunas especiales o de medicamentos diferentes a los que se utilizan en cualquier hospital desarrollado. Porque en Africa se muere y se sufre de enfermedades que también podemos llamar coloquialmente  “corrientes”, para alejarnos del termino de exóticas. Sus habitantes mueren de cánceres no diagnosticados y no tratados por falta de medios. Mueren de cardiopatías inoperables, o de hipertensión. La hipertensión en concreto ha aumentado de tal forma, que los accidentes vasculares del cerebro ocupan muchas de las camas de los hospitales africanos. En el hospital en el que trabajo hay mas enfermos hospitalizados por estos llamados accidentes vasculares que por paludismo. Solo en la república Democrática de Congo hay mas de un millón de epilépticos, la mayor parte de ellos mal tratados o muchos sin medicación. La diabetes está aumentando de forma incontrolable y no es tratada de forma adecuada, de tal manera que pronto se medirán por millones las muertes derivadas de esta enfermedad. Todo este espectro de enfermedades ocupan el primer puesto en las estadísticas de mortalidad de todos los hospitales de los países en fase de desarrollo.

La búsqueda de vacunas para algunas enfermedades especificas es de gran importancia, porque las vacunas, con un mínimo coste pueden evitar miles de casos que bloquean el sistema de salud, pero eso no evitará las miles y miles de muertes producidas por las enfermedades de la pobreza o “corrientes”.

Las vacunas son imprescindibles en el tercer mundo, pero si en una hipotética situación tuviera que elegir, dada la gran cantidad de vacunas de las que ya disponemos en el momento actual, priorizaría el desarrollo económico a las nuevas vacunas.

Cuba con un sistema de salud, que alcanzó un nivel de calidad muy por encima de sus teóricas posibilidades económicas, terminó con la malaria y otras enfermedades sin necesidad de vacunas especiales. Y no olvidemos que la malaria en España desapareció en los años sesenta (1964), coincidiendo con su desarrollo económico y de igual modo sin necesidad de una vacuna especifica para la enfermedad.

En todo caso, es un hecho evidente que cuando estos países se desarrollen económicamente la salud entrará en una etapa diferente a la actual. Todo cambiará cuando las casas dispongan de agua corriente o de servicios de alcantarillado. O cuando las medidas higiénicas se extiendan entre la población. Todo cambiará cuando los hospitales y los centros de salud sean dotados de modernas infraestructuras sanitarias y cuando dispongan de profesionales mas numerosos y mejor formados. En ese momento muchas de las enfermedades que ahora castigan a estas poblaciones desaparecerán por si solas. 

¿Que español que pase de los sesenta años, no recuerda la España de los preventorios infantiles en la lucha contra la tuberculosis? ¿O la España de la leche en polvo de la ayuda americana? 

El desarrollo económico de los países del tercer mundo llegará, aunque ahora nos parezca lejano. Mientras tanto, nosotros, tenemos que contribuir a reforzar con conocimientos a los sanitarios locales, médicos, enfermeros, psicólogos. Para que cuando llegue ese momento, ellos, sean capaces de terminar con las enfermedades de la pobreza y si es posible también con las enfermedades tropicales, con vacunas o sin vacunas, sin negar una vez mas lo imprescindible de su existencia. 

M. MARLOW  12/03/201

 

 

 

 

 

LA MITAD DE MI CUERPO NO ME OBEDECE

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LA MITAD DE MI CUERPO NO ME OBEDECE

Estaba a punto de terminar la consulta del hospital, cuando Damian, un enfermero del hospital encargado de recibir a los pacientes en admisión, me vino a buscar para decirme que una mujer y su hija acababan de llegar andando desde una remota región del país.

Habían comenzado a caminar a las cuatro de la mañana y habían llegado a la dos del medio día, tras diez horas de marcha. Me comunicaron, dado que era ya muy tarde, que se quedarían a dormir en algún sitio de los alrededores, para que así se las pudiera recibir al día siguiente.

Cuando supe de la inmensa distancia que habían recorrido a pie, les dije que las recibiría el mismo día y trataría de solucionar su problema, si eso era posible.

Ya tarde, pero una vez vistos todos los pacientes que les precedían, las tocó el turno a ellas.

Efectivamente eran madre e hija, ambas de pequeña estatura, aunque la madre era algo mas alta que la hija. Vestidas de forma muy sencilla, pero con esa habilidad y dignidad que los rwandeses tienen para combinar los colores. La madre con un bonito turbante azul y la hija con un vestido de colores verdes y marrones.

Me preparaba para comenzar a escribir la historia clínica, cuándo me di cuenta que la hija, que era la enferma, se sujetaba el brazo izquierdo con el derecho. Pero mas que sujetarlo me dio la impresión que lo aferraba con fuerza.

Noté de igual modo que todo su cuerpo se movía como sacudido por contracciones profundas. La hice sentarse en una silla separada de la mesa y liberé a la mano izquierda de la tenaza que ejercía sobre ella su mano derecha.

Fue entonces cuando pude ver que todo el brazo izquierdo empezaba a danzar en el aire describiendo giros y grandes zigzag. La mano derecha reaccionó con rapidez y “cazó” a la mano izquierda en el aire, obligándola a quedarse quieta sobre su muslo.

Después de aquel incidente, Giselle, que así se llama la paciente, se quedó mirando fijamente al suelo, como avergonzada.

Pude también comprobar que su pierna izquierda se movía de igual modo, aunque de forma mas discreta al estar apoyada en el suelo y comprendí que la estaba presionando para impedir que se moviese. Su cara estaba contraída y cuando la relajaba se iniciaban ciertos movimientos en su carrillo izquierdo, que desviaban la comisura de los labios hacía ese lado.

No podía imaginar como aquella joven había caminado por abruptos caminos de tierra durante diez horas, cuando su pierna izquierda se giraba incontrolablemente durante la marcha.

Le pregunté que cuando había comenzado con aquellos movimientos y me contestó que hacia ya mas de cuatro meses que comenzaron, pero que desde hacía dos, la mitad de su cuerpo era incontrolable. Estaba muy asustada y a la vez avergonzada.

Me miró y me dijo de forma solemne , “la mitad de mi cuerpo no me obedece”.

En su mirada había miedo y a mi me resultaba muy difícil el explicarle la razón de su enfermedad y el porqué de aquellos incontrolables movimientos.

Para cualquier persona, cultivada o no, es fácil entender la inmovilidad. La parálisis esta en la mente y en la comprensión de todas las personas. Incluso la palabra hemiplejia es conocida por casi todo el mundo, o al menos el fenómeno en si. El temblor por intenso que sea también. Pero el que un brazo o una pierna comiencen a hacer movimientos aparentemente complejos en el aire, sin que la persona pueda controlarlos, se sale fuera de la idea que tenemos de nuestro propio cuerpo.

Para mi el diagnostico era evidente, estaba delante de una hemicorea, un hemibalismo, nombres técnicos asignados a una enfermedad en la que la mitad del cuerpo es sacudido por amplios movimientos incontrolables.

La corea como enfermedad, en su forma clásica, afecta a todo el cuerpo. En otros tiempos esta enfermedad era conocida con el nombre de baile de San Vito. Santo al que se encomendaban las enfermedades raras. En ocasiones era de origen infeccioso y esto determinó que llegaran a producirse pequeñas epidemias locales. En épocas mas remotas se consideraba que estos enfermos, a igual que en el caso de la epilepsia, estaban poseídos por el diablo o por un espíritu maligno.

En el caso de la corea típica, están afectados los dos lados del cuerpo, porque a su vez están afectados los dos hemisferios del cerebro. Dado que en el caso de Giselle era solo el lado izquierdo de su cuerpo el que se movía, había que pensar que era solo el hemisferio cerebral derecho el dañado.

La Corea está en el polo opuesto al del Parkinson, pero afectando a los mismos circuitos, que en un caso y en el otro controlan el movimiento. En el Parkinson la zona del cerebro que conecta directamente con los músculos esta sometida a un control excesivo por parte de estos circuitos dañados, que reprimen en gran medida los movimientos. Para la persona que padece la enfermedad, moverse es difícil y la rigidez es la norma.

En el caso de la corea es la situación contraria, los circuitos represores del movimiento no reprimen suficientemente y los músculos están excesivamente liberados. Las extremidades realizan movimientos complejos, pero sin sentido, que el paciente muy a su pesar no puede controlar. En nuestro sistema nervioso es necesario un equilibrio entre inhibición y excitación. Un excesivo control, o una falta total del mismo no son saludables.

¿Qué podía decirle a Giselle? Intenté encontrar explicaciones sencillas, pero cada vez mas me metía en líos tratando de ponerle ejemplos y en un determinado momento me interrumpió y me preguntó angustiada si ella era una enferma mental, a lo que le respondí con rapidez que no, que era una enfermedad que nada tenía que ver con la locura, que aquí tanto asusta y avergüenza a las gentes.

Con idea de indagar sobre el origen de su enfermedad me interesé por la familia y por la situación social y económica en la que se encontraban. Fue la madre, Emmerance, la que me dio todos los detalles

Emmerance era la mujer, pero no casada legalmente, de un hombre de setenta y dos años que tenía dos esposas. Ella era la segunda y con ella este hombre había tenido seis hijas y dos hijos, de los que solo vivían un hijo y tres hijas, los demás habían muerto de distintas enfermedades a edades muy tempranas. 

Esto quería decir que la mitad de sus hijos murieron de enfermedades naturales. En Rwanda, que es un país con una muy buena organización administrativa, esto no es normal, pero en algunas zonas de pobreza extrema, esto es posible.

Cuando indagué sobre la razón de sus muertes, pude deducir que en dos casos la meningitis fue la causa de la muerte. Se trataba de dos niños que no habían sido vacunados durante una epidemia. En otros, las enfermedades respiratorias hicieron el resto.

Hablar de un cincuenta por ciento de mortalidad infantil hoy nos parece algo increíble, pero eso no era extraño en la España de la postguerra, e incluso mas tarde en algunas regiones pobres y atrasadas. Cuando era estudiante de medicina recuerdo una frase muchas veces escuchada a mujeres de edad avanzada, “he tenido siete hijos de los que me viven cuatro”.

Las jóvenes generaciones de médicos ya no escuchan esta expresión. Han nacido, a igual que yo, en un mundo en el que la muerte de un hijo es un fenómeno infrecuente, injustificable y que se vive como injusto.

Por el contrario Emmerance y Giselle me hablaban de esto con normalidad. En este recordar no había nada de trágico. En sus contestaciones había una aceptación de los hechos y con sus expresiones me manifestaban que para ellas la vida era así y que como tal la habían asumido.

Cuando seguí indagando sobre la estructura familiar mi sorpresa fue en aumento.

Emmerance, la madre, había tenido siete hermanos y cuatro hermanas. ¡Habían sido doce hermanos! Cuatro de los hermanos de Emmerance habían muerto en la guerra.

Su padre, Mirama, había tenido ocho hermanos y su madre, Aveline, había tenido siete.

Era todo un universo de reproducción en el que la vida y la muerte caminaban de la mano. En solo dos generaciones había una exuberancia de vida y muerte que aproximaba sus existencias mas a la naturaleza que a la civilización.

Escuchar directamente este tipo de relatos a sus protagonistas, no deja nunca de impresionarme. Los que procedemos de un mundo mas controlado, en el que la enfermedad y la muerte en niños o personas jóvenes son fenómenos inaceptables, casi diríamos que incivilizados, escuchar que alguien habla con naturalidad de la muerte de la mitad de su hijos, nos parece irreal y solo razonandolo calmadamente podemos llegar a comprenderlo.

Pero ¿Cuál era la causa de la enfermedad de Giselle?

En personas de edad los problemas circulatorios son una de las causas mas frecuentes de este fenómeno,  pero en personas jóvenes como Giselle, tiene veinte años, había que pensar en otro sinfín de problemas, entre los que destacaban las enfermedades infecciosas.

Lo primero que tuve que asumir y así se lo hice saber a Giselle, es que tendría que quedarse en el hospital y que no podría regresar a su casa. Esto no la afectó excesivamente. Pensar en diez horas de marcha hasta su lugar de origen era algo difícil de realizar, a pesar de su fortaleza y capacidad de sacrificio. Solo estaba preocupada por como pagar los pocos francos de la hospitalización, la comida y las medicinas. Si no había dispuesto de dinero para llegar al hospital, difícilmente podría pagar su estancia.

Estábamos hablando de cantidades muy pequeñas, próximas a un euro diario, pero que en este mundo pueden significar una cantidad inalcanzable. 

El hospital dispone de algunos fondos para personas consideradas “indigentes” y se la tranquilizó asegurándola que no tendría que pagar nada, incluso para comer.

Después de finalizada la consulta, y una vez organizado el ingreso, dejé para el día siguiente el comienzo de su estudio y el de su tratamiento. La jornada había terminado y era tiempo de descansar. 

Al día siguiente, muy temprano, me dirigí al hospital y lo primero que hice fue ir a verla. La encontré alterada y traté de comprender el porque de su agitación. Me dijo que le había mentido y que la había ingresado en las habitaciones de los enfermos mentales.

La enfermedad mental sigue siendo un mundo temido y vergonzante del que todos quieren huir. En ocasiones mucho mas temido que el padecimiento enfermedades de extrema gravedad .

En el hospital tenemos unas habitaciones de aislamiento no solo para enfermos mentales, son también para casos de tuberculosis y decidí ingresarla en una de ellas porque en las salas comunes sería muy evidente su enfermedad y algunos pacientes y familiares no la aceptarían por miedo a un contagio o por prejuicios de otro tipo, posesión, embrujamiento, etc.

Una vez aclarado el malentendido se quedó mas tranquila y tras hacer unos análisis de rigor en los que descarté el SIDA, comencé el tratamiento.

Dado que la Corea es lo opuesto al Parkinson, en la Corea hay movimiento y en Parkinson rigidez, lo correcto sería dar medicamentos que nos aproximaran mas hacia la vertiente del Parkinson y esto se puede conseguir con algunos tipos de fármacos.

Hay medicamentos que se utilizan para tratar algunas enfermedades mentales, que en ocasiones producen efectos secundarios indeseables y uno de ellos es reproducir un cuadro de Parkinson con todas sus consecuencias, rigidez, etc.

Comencé por tanto dando haloperidol, sustancia que en ocasiones produce síntomas de Parkinson, pero administrandolo de forma prudente, en pequeñas dosis.

Ahora había que esperar.

Mientras yo trataba de controlar su enfermedad, los servicios sociales del hospital se habían movilizado y junto con algunas personas de buena voluntad, habían recogido ropa para Giselle. De hecho cuando la vi un día después estaba desconocida.

Se había puesto sus mejores galas y había ordenado su habitación con cuidado. Con unos paños había cerrado un espacio a modo de armario y tenía la cama cuidada y bien hecha.

Estaba tranquila, me miró y sonrió con una sonrisa de complicidad.

Dos días después pude comprobar que su lado izquierdo apenas se movía y que solo había unos pequeños movimientos no controlados en los dedos de la mano.

Le pedí que caminara, algo que antes hacía con cierta dificultad porque al levantar el pie izquierdo este giraba y ya no podía volver a apoyarlo con facilidad, y vi de igual modo que este giro anormal había desaparecido.

Decidí subir un poco la dosis y hablé con el enfermero de guardia para que me llamara en caso de que el tratamiento la llevara hacia la vertiente del Parkinson de forma excesiva. Pero toleró muy bien el aumento del fármaco y no fue necesario rebajar la dosis o dar medicación para frenar los efectos indeseables.

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Han pasado los días y Giselle esta prácticamente normal. Puede estirar los dos brazos, o dejarlos en reposo sobre sus piernas, sin que el lado izquierdo se mueva. Ya no necesita sujetarlo.En la foto la vemos con sus manos apoyadas en sus piernas sin necesidad de sujetar un brazo con el otro. 

Pronto partirá hacia su casa, donde la visitaré algún fin de semana.

Es posible que nunca lleguemos a saber el origen de su enfermedad, aunque he solicitado algunos análisis y una resonancia magnética, para la que hay que esperar muchas semanas o meses, pero lo importante es que ahora ella se siente normal y que tal vez, con suerte, llegue un momento en el que la medicación ya no sea necesaria.

La he preguntado por su enfermedad y por la interpretación que hace sobre ella y me contestó de forma enigmática pero categórica.

“Yo se porque tengo esta enfermedad y sabía que usted me curaría de ella. Usted ha hecho su trabajo ahora me toca a mi hacer el mío”

Es difícil llegar a comprender cual puede ser la vivencia de una enfermedad como esta, extraña y totalmente fuera de lo habitual, para una persona que vive en un mundo alejado de todo tipo de conocimiento científico y tan lleno de creencias espirituales. Es difícil también imaginar cual es la interpretación que las personas que rodean a estos tipos de enfermos, pueden hacer de la enfermedad. En muchas ocasiones interpretaciones malévolas que hacen que estos enfermos se sientan avergonzados y tiendan a aislarse.

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En todo caso no perderé a Giselle de mi agenda y trataré de seguir su evolución. Visitar a estos enfermos en sus casas tiene un efecto terapéutico y social. La presencia del medico en su entorno, reafirma la figura del paciente ante los demás y contribuye a la rehabilitación de su imagen, en especial cuando se trata de enfermedades raras que como producto de la ignorancia generan un rechazo social. 

NOTA: En medicina cuando se ve una enfermedad poco frecuente, no pasan muchos días sin que volvamos a ver otro caso igual. Después pueden pasar años para ver de nuevo un enfermo de esas características. Unos días después de este caso, un niño de 13 años apareció con la misma sintomatología y respondió de igual modo al tratamiento.

M.Marlow 20/02/2016

 

CESAREAS Y PARTOS “NATURALES” EN ÁFRICA

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Cesáreas y partos “naturales” en África 

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un 15% de los nacimientos exigirían la realización de una cesárea. Pero en la practica esta proporción es mucho mas elevada, tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.

En España, en 2013, el 29% de los nacimientos se hicieron por cesáreas. En países en vías de desarrollo el porcentaje es mucho mayor, así en Brasil alcanzan valores superiores al 50%.

Las razones que justifican estas proporciones son diferentes entre países desarrollados y países no desarrollados y son diferentes también las motivaciones de las pacientes que solicitan la cesárea como método de elección.

En África las complicaciones derivadas de los partos naturales son muy frecuentes y los daños que ocasionan a la madre o al niño son múltiples y  de extrema gravedad. En ocasiones incluso comportan la muerte de uno de ellos o de los dos.

En África, hasta no hace muchos años, la mayor parte de los nacimientos se producían en el hogar familiar y a veces con trágicas consecuencias. No tenemos estadísticas fiables sobre este tema, pero si nos atenemos a los datos de la OMS, en los que un 15% de los partos necesitan de una cesárea y dado que la casi totalidad de los partos se realizaban en casa, es fácil deducir que al menos en una parte importante de ese 15% de los partos se produjeron lesiones graves, además de otro tanto por ciento no cuantificado en el que se producirían lesiones menores.

En muchos países y en especial en algunos países como Rwanda que tiene un excelente organización sanitaria, se estimuló y se presionó a las madres para que acudieran a dar a luz a los centros de salud o a los hospitales de distrito y en caso de no hacerlo podían ser sancionadas. Los pocos francos que pretendían ahorrase evitando el hospital los pagaban con creces con la multa. Solo en caso de emergencia, cuando el parto había comenzado de forma inesperada en casa, se justificaba el quedarse en el hogar.

Cuando los hospitales de distrito se hicieron cargo de estos nacimientos, muchos de los partos que hubieran terminado generando graves problemas para la madre o para el recién nacido, se solucionaron satisfactoriamente.

Pero el punto débil de esta planificación esta en que muchos países africanos no tienen un sistema hospitalario tan desarrollado ni tan extenso como para cubrir las necesidades de una población cada vez mas numerosa. El hospital de Nemba, situado en el norte de Rwanda, calificado como un buen hospital de distrito, dispone de una plantilla de 6-7 médicos que tienen a su cargo una población de trescientas mil personas, a las que tienen que atender y tratar todo tipo de enfermedades.

Esta realidad obliga a que los partos tengan que ser atendidos en los centros de salud, en los que no hay médicos, solo hay personal de enfermería y por tanto no se hacen cesáreas. Por otro lado hay una gran carencia de medios técnicos y humanos, dado que la formación de muchos de sus profesionales no es todavía excelente y no cuentan con el material adecuado, como ecógrafos para hacer un seguimiento previo de los embarazos, medios de reanimación para el recién nacido y otros instrumentos de primera necesidad

El gran problema se presenta y es en este punto donde hay que insistir, cuando hay que dilucidar si una mujer que entra en el centro de salud para dar a luz es o no una embarazada de riesgo que tendría que ser transferida automáticamente al hospital de distrito, o bien dejarla ingresada en el centro de salud para que el parto siga su curso normal.

Es evidente que el centro de salud ofrece mas garantías que el hogar familiar, pero si una vez comenzado el parto, o ya muy avanzado y si el personal del mismo no ha valorado correctamente la situación, pero comienza a sospechar que aquello no se desarrolla de forma correcta, las posibilidades de reaccionar que tiene son escasas. En este caso el centro de salud se transforma en una trampa que puede retrasar de forma dramática la resolución de la urgencia. Hay que tener en cuenta que los centros de salud, unos mas que otros, están situados a grandes distancias de los hospitales y el traslado de una paciente, en ocasiones sin poder disponer de una ambulancia propia, puede representar un espacio de tiempo que se mide en horas, no en minutos. Cuando al fin se consigue el traslado, en muchas ocasiones es demasiado tarde y el daño neurológico o genitourinario ya se ha producido.

Todo esto explica la alta prevalencia de enfermedades convulsivas, epilepsia, retrasos cognitivos o motores y lesiones en el aparato genitourinario de las madres, fístulas, incontinencias o desgarros. 

Muchas madres, en especial de los sectores profesionales o pertenecientes a clases acomodadas, prefieren planificar un cesárea en la que creen tener mas garantías que en un parto natural y aunque la cesárea presenta riesgos para la madre, el espectro de niños con parálisis cerebral o severas epilepsias, las condiciona a no dudar de su elección.

En todo los años que trabajé en un hospital de referencia en Kigali, ninguna de las enfermeras que conocí tuvieron a sus hijos por medio de partos tradicionales, todas programaron con precisión sus cesáreas.

La población, independientemente de su nivel cultural o económico y aun sin conocer con exactitud los datos, es consciente de la alta prevalencia de estas serias complicaciones, puesto que las viven en su entorno de forma cotidiana. En la situación actual en la que nos encontramos, la mayoría de la población femenina de los países en desarrollo, preferiría tener a sus hijos por medio de cesárea, o al menos eso es lo que manifiesta. Solo los condicionantes económicos impiden su realización, porque muchas mujeres tendrían que realizarla en centros privados, no accesibles a todas las economías. 

En España, país que fue receptor de ayuda para el desarrollo hasta los años sesenta, es bien conocida esta situación, porque muy pocas generaciones nos separan de un periodo de postguerra en el que los partos eran también “naturales” y en el que las familias numerosas eran la norma, en especial en los medios rurales. Era un momento en el que la población campesina empezaba a abandonar el campo para situarse en las ciudades, pero todavía una gran proporción de habitantes vivía de la agricultura.

Varias generaciones de ginecólogos, pueden testimoniar esta realidad y pueden hablar de los altos índices de mortalidad infantil y maternal y de las frecuentes secuelas que afectaban a niños y a madres. Las fístulas, prolapsos, desgarros e incontinencias eran enfermedades que en mayor o menor grado acompañaban a una gran parte de las mujeres de edad avanzada, hasta el punto que se consideraban casi como normales.

En la actualidad, en las sociedades desarrolladas, hay una corriente que impulsa a las madres a realizar el parto en casa, lujo que no pueden permitirse los países pobres.

Esta corriente, en algún sentido ideológica, a la que respeto, habla de parto “natural”. Pero el sentido de la palabra natural es tal vez lo que me llama la atención, dada mi condición de medico rural en un pequeño enclave africano. Siempre he pensado que tal vez sería mas correcto utilizar la expresión de parto en casa, o parto en el hogar.

En los países desarrollados, la idea de dar a luz en el hogar, es una idea que trata de aproximar el fenómeno del parto hacía el concepto de “lo natural”, “lo fisiológico” y alejarlo del concepto de enfermedad, que surge inconscientemente en la asociación con el hospital. Una mujer que va a dar a luz, no puede ser considerada como una enferma, en esto estamos todos de acuerdo. Pero una gran parte de las motivaciones que han impulsado a las mujeres a tomar esta decisión, son las lamentables condiciones de algunos hospitales públicos y con esto no me refiero a su parte técnica, me refiero a la incapacidad para transmitir afecto o comprensión por parte del personal sanitario, a unas “no pacientes”, uniendo a la angustia de esos momentos un trato frío y en ocasiones despectivo. Siempre me llamó la atención cuando era estudiante de medicina, el que nos se nos diera ningún tipo de formación sobre la forma correcta de tratar al paciente. Es muy importante saber crear un ambiente cálido y familiar alrededor de unas personas que están en una posición de debilidad y de dependencia y esto en muchas ocasiones no se ha sabido hacer. 

Entiendo perfectamente a las mujeres que quieren dar a luz en un ambiente elegido y controlado por ellas, sin sentirse como seres anónimos, sin derechos y sin personalidad, en un momento tan importante de su vida, en el que precisamente ellas son las protagonistas.

Naturalmente esto no tiene nada que ver con métodos o ideologías anecdóticas y paralelas que han surgido alrededor de esta idea, tales como parir bajo el agua o conservar la placenta unida el niño durante un tiempo indeterminado y un sinfín de modalidades que son simples productos de sociedades ricas que viven fuera de la realidad social y natural.

No me imagino en la Rwanda profunda, tratar de convencer a las madres que vienen a nuestro modesto hospital, que tienen que introducirse en una bañera para dar a luz a un niño bajo el agua. 

Esta idea, me refiero a la idea de dar a luz en el hogar, no es extrapolable al mundo en el que yo vivo, porque para dar a luz en casa con todas las garantías, se necesita toda una gigantesca infraestructura de material humano y técnico a la que no pueden acceder los habitantes de otros mundos.

Un parto es la consecución final de todo un proceso y es en este punto donde esta la diferencia. En Europa, una mujer conoce con prontitud la realidad de su embarazo. Durante los meses que siguen a este diagnostico y los que preceden al parto, la madre es objeto de estudio con todos los medios necesarios, que en ocasiones pueden alcanzar los niveles mas altos de sofisticación.

Por supuesto los estudios de imagen han informado ya a los padres de todos los pormenores, sexo, peso, posición, etc., e incluso tienen a su disposición un registro con la imagen tridimensional de su hijo, moviéndose, o “sonriéndoles”.

Son conocidas las constantes bioquímicas de la madre, su situación cardiorespiratoria e incluso el ADN del niño, si esto fuera necesario. No olvidemos el control del peso, resultado de una cuidadosa dieta.

Por cierto, reflexionemos por un momento que significado puede tener la palabra dieta en África, es decir elegir entre unos alimentos u otros, como si en este mundo se pudiera elegir lo que hoy me “apetece” de lo que hoy no me “apetece”. 

En definitiva y como resultado de estos estudios, los padres saben si es aconsejable o no el parto en casa y si se les da luz verde para ello, lo harán acompañados por personal especializado, incluso con algún material técnico para mayor garantía. Control de saturación de oxigeno, control de frecuencia cardiaca del bebe, etc. Por otro lado y en caso de necesidad, siempre les queda la posibilidad de poder trasladarse al hospital mas cercano, privado o publico, porque tienen para elegir, y siempre se puede terminar el parto en un quirófano.

Aunque hay que reconocer que a pesar de todas estas medidas y medios técnicos, siempre queda la posibilidad de la aparición de imprevistos. Dentro de la filosofía del llamado parto natural, en la fase de expulsión no se realiza ningún tipo de intervención para acelerar el proceso y este puede alargarse demasiado, lo que puede causar problemas en el cerebro del niño o en la estructura genitourinaria de la madre.

Es por esto que cuando los datos de esta practica, dar a luz en el hogar, sean mas numerosos y sean estudiados con objetividad y fuera de toda pasión ideológica, sabremos mas sobre los pros y los contras de este mal llamado método natural. Que si bien bajo el punto de vista de la situación afectiva y ambiental que se genera, es muy ventajoso, en cuanto al capitulo  de prevención de secuelas y seguridad para la madre y el niño, su efectividad es todavía una incógnita.  

En todo caso, cuando salgo con el coche por los caminos de tierra que rodean mi casa y el hospital y veo alguna mujer embarazada, con un niño a la espalda, cavando un pequeño trozo de tierra, en medio de un paisaje abrupto de colinas y montañas, viene a mi pensamiento la idea del método “natural”. Pienso que esa madre posiblemente ignora la fecha del parto, porque olvidó la fecha de la ultima regla. No sabe si es niño o niña, y ni tan siquiera sabe en que posición está, e incluso por duro que sea, no sabe si en ese abdomen hinchado hay algo que tiene vida propia. Pienso también que algunos días mas tarde, en medio del trabajo, notará unas señales inequívocas de que un  acontecimiento se precipita y si puede y tiene tiempo llegará a su casa y si no puede traerá a la luz a un niño o a una niña, en medio del terreno que cultiva.

Eso si, en este caso no hay duda, dará a luz de forma natural.

Marlow 4/2/2016.

MARIE SOLANGE Y EL PARTO “NATURAL”

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Diarios de un Hospital africano

Hoy he tenido la visita de Marie Solange.

Marie Solange nació en una colina cerca del hospital de Nemba. Es la mas pequeña de cuatro hermanos y la única niña de la familia. Sus tres hermanos mayores todavía asisten al colegio, pero ya tienen suficiente autonomía para defenderse solos en los quehaceres de la vida cotidiana.

Cuando su madre se puso de parto, decidió, como otras veces, quedarse en casa y dar a luz sin tener que gastar los pocos francos que cuesta ocupar una cama del hospital y ademas evitar tener que pagar los medicamentos que le prescribirían.

Las contracciones empezaron de madrugada y la madre, recordando sus partos anteriores, supuso que en tres horas como máximo todo habría terminado. Pero también percibió, sin poder decir el porqué, que en aquella ocasión algo había cambiado en su cuerpo, si comparaba sus sensaciones con las que sintió en los partos que precedieron al de Marie Solange.

Efectivamente, ocho horas después de comenzado el parto nada había cambiado y nada parecía progresar en su interior. Las vecinas y los familiares, asustados, decidieron llevarla al centro de salud mas próximo a la casa familiar, donde ya ingresada, la madre de Marie Solange, siguió en solitario con su duro trabajo.

Pero pasaron las horas y los enfermeros del centro empezaron de igual modo a inquietarse. Nada parecía modificarse en el cuerpo de la madre. La comadrona estaba apunto de tomar la decisión de trasladarla al hospital de distrito, cuando en la ultima exploración, notó que el cuerpo de Marie Solange, aunque mal situado, había comenzado a avanzar abriéndose camino.

El traslado ya no era posible. En el centro de salud no había ambulancia y trasladarla a hombros de porteadores, como se hace habitualmente, con mas de ocho horas de camino por delante y cuando el parto parecía que empezaba a resolverse, era poner en riesgo la vida de la madre y de la niña.

Mas tarde y ya pasadas treinta y seis horas desde el comienzo del parto, a dos mil metros de altura sobre el nivel del mar, rodeada de montañas y en el corazón de África, Marie Solange nació.

Era una recién nacida de poco peso y no lloró. Tardó muchas horas en llorar. Es algo que siempre me repite su madre. Mas de diez horas en llorar por primera vez. Además no se movía mucho, aunque cuando abría fugazmente los ojos parecía mirar con cierta inteligencia.

Pasaron las semanas y los meses y su madre tuvo que aceptar que Marie Solange no era una niña como las demás.

La falta de oxigeno, durante aquellas interminables horas, había lesionado su sistema nervioso. Sus brazos adquirían día a día una especial rigidez y se mostraban y hoy se muestran extendidos. Sus manos no se abrían, manteniendo los dedos fuertemente apretados, como aferrando algo que no quería perder. Su boca, siempre abierta, solo se modificaba para reír.

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Sus ojos por el contrario eran y son muy vivos y se mueven en todas las direcciones, tratando de escapar con la mirada a la inmovilización forzada de su cuerpo.

Pero sobre todo, Marie Solange sabía y sabe reír y lo hace con mucha gracia.

Cuando su madre la trajo a la consulta y me vio por primera vez, se puso a reír con gran energía. Posiblemente yo era el primer blanco que había visto en su vida y aquella persona tan fea y tan pálida le producía una risa contagiosa. Desde entonces siempre ha sido así y cuando entra por la puerta en brazos de su madre, ya ha cumplido ocho años pero todavía no es capaz de andar, me identifica y entonces ríe fuertemente. Trata de alargar los brazos para que la coja y me la aproxime. Entonces le cojo las manos y me las paso por la cara, porque se que la encanta tocarme.

También la tumbo en la cama y me pongo a su lado a decirle vocales. Digo un “aaa” muy largo y ella repite “aaa” y después un “eee” y así sucesivamente. Le aclaro a su madre que es mucho mas lista de lo que ella piensa y que el que no pueda moverse no significa que carezca de inteligencia. Su madre se encoje de hombros y siempre me pregunta si algún día se podrá curar. Tal vez es mas consciente que yo, que la inteligencia no es la principal cualidad que hay que poseer en el mundo en el que ella vive, un mundo en el que la naturaleza se impone a todo y en el que la carencia de unas buenas condiciones físicas hacen imposible la subsistencia.

Marie Solange, no recibe una educación especial y nunca aprenderá a hablar. No es cuidada por un fisioterapeuta y sus extremidades se contraen cada vez con mas fuerza. Ahora es pequeña y todavía es manejable, pero llegará un momento en que su cuerpo, mas pesado, será difícil de transportar y entonces pasará el resto de su vida en una estera, en el suelo y abandonada por todos. Tarde o temprano una infección acabará con ella.

Es muy dura esta historia, pero es el día a día de muchos estos niños que nacen con lesiones neurológicas en el mundo no desarrollado. Nacen de forma natural. Gran parte de las consultas de neurología se nutren de las consecuencias de estos nacimientos, en los que la falta de oxigeno lesiona permanentemente zonas del sistema nervioso. Parálisis cerebrales, epilepsia, etc.

¿Porque hablo de Marie Solange? No trato de entristecer con una realidad que los que vivimos en este mundo ya tenemos asumida, nada mas lejos de mi intención. Trato de reflexionar sobre nuestro mundo desarrollado, con el que siempre acabo comparando la realidad de África y en el que pueden darse la mas terribles excentricidades y contradicciones.

En uno de mis viajes a España, una de mis hijas me comunicó que una amiga suya, a la que yo conocí cuando era muy joven, había dado a luz en su casa a una niña por medio de lo que llamaba “parto natural”.

Escuché con atención el relato y no pude por menos de asombrarme pensando que en África el ir a un hospital para dar a luz es un lujo que no todos se pueden permitir y que en el mundo desarrollado, no acudir a un hospital para dar a luz, se ha transformado en un lujo que tampoco puede permitírselo todo el mundo. 

Y no hablo de las clínicas en las que los niños, a igual que los cetáceos, nacen bajo el agua, u otro tipo de excentricidades mas. Hablo del parto normal, que conlleva en muchos casos gastos elevados, así como la utilización de profesionales y de tecnología. 

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No critico esta elección, creo que las afortunadas personas que pueden permitírsela hacen bien en huir de los ambientes hospitalarios, a nadie le agradan, y si pueden transportar toda la tecnología y la logística del parto a casa, mejor que mejor.

Pero es evidente que el parto en casa, en este caso el de la amiga de mi hija, es el final de todo un largo proceso en el que no se han escatimado medios técnicos o económicos. Nada mas lejos de lo natural.

Con toda seguridad su embarazo fue seguido mes a mes, o semana a semana, con análisis, ecografías y todo tipo de medios de diagnostico, incluyendo los mas sofisticados si hubiera sido necesario. 

Antes del nacimiento de la niña en cuestión, sus padres conocían su peso aproximado, su sexo, su maduración, acorde con su tiempo de gestación. La posición en el útero, la posición de la placenta. Si la niña presentaba o no anormalidades manifiestas. En ocasiones y para padres exigentes, se puede hacer un estudio de su ADN, para asegurarse que aquella enfermedad degenerativa que padecía aquel lejano miembro de la familia, no está oculta en su carga genética.

Niña que al nacer ya tiene un nombre y todo un patrimonio de ropa y objetos para su cuidado.

Al final de todo este proceso previo de estudio y conocimiento, el parto se desarrolla asistido por personal sanitario especializado, e incluso con apoyo psicológico. Se controlan algunos parámetros y entre ellos los latidos cardiacos, para asegurarse que no se produce la tan temida anoxia.

Y mientras, en la habitaciones adyacentes, algún familiar espera inquieto con las llaves de un coche en las manos, por si hay una complicación y hay que acudir a un hospital, hay muchos para elegir, situado a no mas de quince o treinta minutos, para que el parto termine en un quirófano con todas las garantías.

Insisto que no trato de criticar el mal llamado método natural y menos crear polémica. Todo el procedimiento me parece muy respetable, si cumple con unos mínimos de seguridad y pienso, como decía antes, que aquellos que puedan permitírselo hacen bien en hacerlo, pero no puedo evitar el reflexionar sobre el hecho, en especial cuando escucho la palabra “natural”. Es entonces cuando pienso en la pequeña Marie Solange, que cuando vino al mundo, de forma natural, era una total desconocida. Nadie sabía nada sobre ella, su sexo, su peso y en especial la posición que había adoptado en el interior de la madre y que determinó su trágico futuro. A igual que nadie sabrá de su desaparición cuando algún día se funda de nuevo con la naturaleza.

Lo que es evidente, es que de ella sí se podremos decir con propiedad que habrá nacido y habrá muerto de forma natural.

M. Marlow, 31 del 01 del 2016

LAS COLINAS DE NEMBA Y SHEILA


ESCUELAS 6

LAS COLINAS DE NEMBA

 

Rwanda es un país montañoso formado por miles de pequeñas colinas. La población ha sido y es una  población dispersa y solo un pequeño porcentaje de sus habitantes vive en concentraciones urbanas. Este hecho, que es común a todos los países en desarrollo, en los que la proporción de habitantes que viven en el medio rural supera con gran diferencia la proporción de aquellos que viven en las ciudades, en Rwanda alcanza grandes proporciones. La causa de ello es la orografía. Colinas que hacen inaccesibles los terrenos de cultivo a los medios de transporte y obligan a vivir a “pie de obra” a sus propietarios. Y que de igual modo hacen imposible la mecanización, y la agricultura se transforma en una actividad artesanal de escaso rendimiento económico, solo útil en el contexto de una economía de subsistencia. 

Vivir en las colinas era y es una forma de vida. Es una especial filosofía que marca el carácter de sus habitantes. Las colinas, antes mas que ahora, tenían nombres propios y eran una seña de identidad. Haber nacido y vivir, en este caso, en la colina de Nemba, identificaba tus orígenes. No había otro mundo fuera de ellas y sus moradores no concebían la idea de no vivir en ese especial universo. Cuando las personas de edad avanzada preguntaban a un extranjero por su mundo, en ocasiones le preguntaban sobre como eran las colinas en su país. 

Pero muchas cosas han cambiado y hoy día para sus habitantes es un reto poder salir de este mundo aislado y pobre. Y esto es especialmente significativo para los jóvenes que sueñan con alcanzar la ciudad y vivir otro modo de vida. Cuando los turistas visitan Rwanda se quedan asombrados por la belleza de sus paisajes, pero ignoran que la vida en este paraíso natural, es en ocasiones difícil y de extrema dureza.

Rwanda es un país ejemplar. Muy pocos países del entorno ofrecen unos servicios públicos de educación y sanidad en lugares tan inaccesibles. Hay escuelas dispersas por toda la orografía. Pero esto no impide que los escolares tengan que recorrer grandes distancias para llegar a ellas. Seguir el día a día de uno de estos niños, en este caso Sheila, nos puede dar una idea de lo que significa vivir en este medio y de lo difícil que puede ser liberarse de él para alcanzar el sueño de la gran ciudad.

Las colinas rwandesas son intensamente verdes y a donde el visitante dirija su mirada, verá un universo de vegetación exuberante sembrado de pequeñas casas separadas por parcelas de cultivo. Los terrenos que las rodean son minifundios y suelen ser propiedad de los campesinos que habitan esas construcciones. En las colinas se desarrolla una economía de subsistencia, a pesar de todos los esfuerzos que el gobierno realiza para unificar la producción agrícola y obtener así un mayor rendimiento.

Casi todas las casas se asemejan en su estructura y la casa donde vive nuestra protagonista se ajusta a este esquema general.

Son casas hechas con bloques de adobe y suelen disponer de cuatro habitaciones. Una puede hacer de cocina y almacén, aunque en ocasiones la cocina es externa. Otra es el dormitorio de los padres, en una tercera duerme Sheila con sus hermanos y la cuarta hace las veces de recibidor y salón. El tejado es una fina chapa de metal ondulado que aísla de la lluvia, pero que aturde con su ruido cuando el agua cae sobre ella. Hace unos años estas cubiertas eran de tejas, mas aislantes y silenciosas, pero hoy son caras y requieren una estructura de madera mas solida para aguantar el peso. Las casas suelen estár dotadas de dos puertas y cuatro ventanas. Una puerta da a la parte delantera y otra a la parte trasera y las ventanas se distribuyen con el mismo criterio, dos hacia adelante y dos hacia atrás. Por supuesto no hay luz ni agua corriente y las necesidades mas elementales se hacen en un pequeño cobertizo exterior en el que se ha excavado un profundo agujero. Tal vez lo que mas sorprende al entrar en una de estas construcciones es el hecho de que las habitaciones están prácticamente vacías de muebles. Solo hay objetos, ropas colgadas en cuerdas van de un lado a otro, jofainas, o utensilios de labranza, distribuidos sin un aparente orden.

En una de estas casas vive Sheila.

                                                                                                                                                                                                                   

La casa de SHEILA  

SHEILA

                                                                                                                                                                                                               

Sheila es una niña de trece años que vive con sus padres y sus hermanos en una casa del sector de Nemba. Antigua colina de Nemba. La hemos elegido a ella como podríamos haber elegido a una cualquiera de las miles de niñas que día a día hacen su mismo trayecto y desarrollan su misma actividad entre las colinas de Rwanda. 

Hemos fotografiado su entorno, su casa, la escuela y a algunos de sus compañeros, con animo de que las fotos unidas al texto puedan dar una idea aproximada de lo que significa vivir en ese ese micromundo de las colinas. 

                                                                                                                                                                                                                  

UN DIA EN LA VIDA DE SHEILA

                                                                                                                                                                                                                  

Todas las mañanas Sheila se despierta antes del amanecer, cuando comienzan los gritos de los ibis y todo le indica que ya empieza un nuevo día. Desde un viejo bidón de plástico amarillo, que todavía sobrevive a la época en la que los abuelos y los padres vivieron en los campos de refugiados de Congo, vierte una pequeña cantidad de agua en una jofaina de barro, se lava la cara y las manos para después pasarlas, todavía húmedas,  por su cabeza casi rapada, cubierta  por pequeños y espesos brotes de pelo rizado. 

En esas horas de la mañana, sobreponiendose  al frío, Sheila deja volar su imaginación y piensa…

“Cuando sea mayor y gane dinero, me pondré unas extensiones muy largas, como las que lleva la tía Raimunda. Ella trabaja en Kigali y conoce bien todos los lugares donde las ponen. Seguro que me dirá en que “salón” me lo harán mas barato. La tía Raimunda sabe mucho y conoce a mucha gente. Yo también quiero vivir en Kigali. No quiero seguir aquí en las colinas, como han hecho mis padres desde que nacieron” 

Después despierta a dos de sus hermanos pequeños, Solange y Alfonso, de siete y cinco años. Todavía queda uno mas pequeño, casi recién nacido, pero este duerme y vive pegado a la madre que lo transporta allá donde fuere. De él no tiene que ocuparse. A Sheila y a Solange, como todos los días, les corresponde ir a buscar agua antes de salir para la escuela. Sheila transportará veinte litros y su hermana cinco, desde una fuente que esta a quince minutos de marcha. De esta forma su madre tendrá agua para preparar la comida de la tarde, porque hoy martes, bajará al mercado de Gakenke para tratar de vender un saco de patatas o, al menos, cambiarlo por otro tipo de alimentos. Su padre ya ha salido muy temprano a trabajar en la construcción. Se están edificando nuevos edificios en el hospital y ha encontrado trabajo como peón de albañil.

Antes de salir para la escuela no olvida coger un trozo de caña de azúcar para masticar y calmar el hambre, que tanto aprieta a mediodía. Sabe que sólo al atardecer, después de una larga jornada y ya de regreso a casa, tomará una comida caliente, que su madre habrá cocinado para toda la familia.

Con su uniforme azul, muy ajado por el tiempo y que utiliza a diario como única ropa, sus chanclas de plástico de color rosa, las que su madre compró en el mercado cuando se prohibió ir descalzos a todos los habitantes y una bolsa para llevar los cuadernos, el lápiz y una goma de borrar, sale hacia el camino que desciende por las colinas hasta la parroquia. Necesitará mas de una hora de marcha para llegar, pero al fin, allí, al lado de la iglesia, estaran las viejas escuelas de Nemba esperándola.

Sheila nació hace ya trece años en las colinas de Nemba. Es la mayor de cuatro hermanos y vio el mundo por primera vez en la propia casa donde ahora vive. Su madre no podía pagar entonces los pocos francos que le hubieran permitido nacer en el hospital, como ocurrió con sus hermanos. Sheila envidiaba lo que consideraba una gran suerte, por lo que representa este hecho como símbolo de distinción, haber nacido en el hospital, aunque sabe que no hubiera sido consciente de aquellos momentos. Pero recuerda muy bien cuando fue a verlos, recién nacidos y recuerda también aquella casa tan grande y tan limpia, llena de personas vestidas de blanco. No puede olvidar nunca las ventanas con cristales, las paredes y los techos pintados y todo tan extremadamente cuidado. Recuerda también con claridad el olor del hospital, tan diferente al de su casa.

Cuándo nació Juan Bautista, el más pequeño, fue la ultima vez que vio en las colinas a su tía Raimunda, con sus extensiones en el pelo. Muy elegante y con ese aspecto de persona con dinero que tanto la diferenciaba de la imagen de su madre, de la que a veces se avergonzaba. 

En su casa no hay televisión, pero cuando baja al pueblo, Gakenke, puede verla y le emocionan las series extranjeras que le muestran como es el mundo que existe mas allá de las colinas. Y aunque ella y sus amigas solo chapurrean algo de ingles y de francés, se quedan embobadas viendo como son las casas y como visten los protagonistas. Pero las películas que mas les gustan son las americanas. En estas salen chicas negras, como ellas, pero bien vestidas y que viven también en casas muy lujosas y conducen coches. Casi sin comprender el argumento, a ella y a sus amigas les encanta después hablar de todos los pequeños detalles que han visto, e imaginar como sería su vida en ese otro mundo. 

Pero para Sheila su mundo, el real, no es el de las películas. Este no se extiende mas allá de donde alcanzaba su vista y aunque algunas veces su padre le ha llevado a una ciudad situada a treinta kilómetros que se llama Ruhengeri, donde hay un gran mercado y muchas tiendas, su universo no se ha agrandado y estas rápidas visitas se han transformado poco a poco en una imagen que sólo sirve para alimentar sus sueños. “Decididamente, cuando sea mayor abandonaré las colinas”, piensa.

Hoy, al entrar en la escuela, encontró a los estudiantes y a los maestros muy agitados. Parecía que algo importante iba a pasar y que los “abazuûngu”, venidos de España, iban a tirar los viejos edificios para construir unas escuelas nuevas y modernas, y que las casas que iban a hacer serían tan buenas como las del hospital. Se hablaba mucho de cómo serían las nuevas escuelas y todos decían que sólo el director sabía con seguridad en que consistiría el cambio.

Después poco a poco la paz regresó al patio de la escuela y de forma ordenada los alumnos entraron en sus clases.

Sheila está pensativa. Hasta hoy no se había dado cuenta de lo viejas que están las aulas si se las compara con el hospital, que es su mejor referencia. En el hospital los techos son de madera y no se ven las vigas, ni la tejas, ni la paja del tejado. Las paredes son blancas y en algunos sitios, incluso, están forradas con unos cuadrados blancos y brillantes, que parecen de cristal aunque no lo son, pero que los puedes lavar como a los cristales. Ella sabe que la casa donde vive es mucho mas pobre que las escuelas, pero eso no tiene nada que ver, porque una escuela es una escuela y tiene que ser algo distinto, como lo es el hospital o la oficina del distrito, o la iglesia, o la casa donde vive el obispo en Ruhengeri. 

Sheila esta distraída y ausente y piensa que tal vez ahora las cosas podrán cambiar en su vida y que podrá hacer los años de primaria y secundaria en las nuevas escuelas de Nemba. Después, si encuentra el dinero necesario, tratará de hacer los estudios de tercer nivel, enfermería, contabilidad o incluso ir a la universidad. Todo es posible. Tal vez ahora su nivel de conocimientos le permitirá obtener una buena calificación en los exámenes de acceso al tercer ciclo y seguir en las escuelas de Nemba, si éstas tienen suficiente calidad, o incluso marcharse a estudiar lejos, donde el nivel de estudios sea mas alto, siempre que se encuentre una plaza para ella.

En ese momento le vienen a la memoria los protagonistas de la televisión, con sus casas sus vestidos y sus comodidades y todo le parece posible.

Piensa en su madre, que tal vez con suerte habrá vendido ya su saco de patatas en el mercado de Gakenke, o al menos habrá podido cambiarlo por caña de azúcar, que tanta falta les hace. Piensa también en su padre, que no sabe leer ni escribir y que transporta una y otra vez ladrillos sobre su cabeza, para ganar unos pocos francos diarios.

Ella no quiere ser pobre. Quiere ser por lo menos como su tía Raimunda, que cuando viene de Kigali, siempre viste con ropas elegantes, que no tienen ese olor que deja la miseria.

Quiere también tener una casa de ladrillo y no de adobe. Ese adobe que hace el vecino mezclando la paja y el barro de las colinas y que siempre esta húmedo  Tal vez se casará, pero no con un chico de las colinas, que solo heredará una minúscula parte de las tierras de su padre. Eso lo tiene muy claro. Para ella quiere a alguien con estudios, que trabaje en una oficina o en una ONG.

Tal vez así pueda realizar sus sueños, casarse, tener hijos, tener una casa propia y tener coche, que es el sueño de toda joven y de toda mujer, cuando piensa con seriedad en su futuro. 

Pero no se olvida de sus familia y se dice,“Cuando tenga dinero ayudaré a mis padres y podré pagar los estudios a mis hermanos”. Sheila piensa y piensa, hasta que la profesora le llama la atención por no responder directamente a una pregunta que se le ha formulado. Sheila vuelve a la realidad y con su lápiz y su cuaderno, se concentra en copiar los números que la maestra ha escrito con perfectos rasgos sobre la gran pizarra negra. Después del mediodía habrá examen.

Antes hay clase biología y tratara de memorizar lo escrito en la pizarra, hoy es la célula. Trata también de copiarlo en su cuaderno. Tiene muy buena memoria y será capaz después de repetirlo todo, aunque nunca ha comprendido que relación hay entre lo que estudia y la realidad de su vida.

Durante el examen le resulta difícil concentrase. Las imágenes de un futuro lleno de bienestar le invaden, y le acompañan de vuelta a casa, en esa larga hora de camino que le separa de la escuela.

Al llegar a casa, ya caída la tarde, se encuentra con su madre y sus hermanos. Su padre no ha regresado todavía, pero no tardará en hacerlo. Tal vez hoy no se entretenga de regreso tomando cerveza de plátano. De ser así, no habrá gritos ni discusiones. Cuando por fin llega, algo más tarde y ya en la oscuridad, comparten en el mismo plato una mezcla de patatas, judías y harina de maíz.

Después hay que buscar algo de agua para la ducha, porque hoy es sábado y toca lavarse y aunque con unos litros basta para todos, en la casa nunca hay suficiente. Los tres hermanos se apelotonan desnudos y la madre les moja a todos a la vez con el agua de una jofaina. Después se enjabonan detenidamente y ya cubiertos por la espuma, su madre los aclara de nuevo con otra ración de agua, justa para arrastrar el jabón extendido sobre sus cuerpos. La ducha ha terminado.

Finalizada la jornada, ya no queda tiempo para más. La noche cae de nuevo, precedida por los gritos de los ibis que despiden el día. En escuetas conversaciones  el padre cuenta algunas historias de la familia y la madre se queja de las dificultades de la vida. Y después todos se tumban en sus esteras. Los más pequeños comparten una, pero Sheila tiene ya una propia que sólo en ocasiones comparte con Solange.

Sin luz eléctrica la oscuridad es total. No es posible estudiar o leer. En el silencio se escucha una pequeña radio que el padre ha comprado a los chinos, y que le gusta oír antes de dormir. Sola en su estera, rodeada por la oscuridad y el silencio, llega otra vez para Sheila el momento de soñar. Las historias de la televisión, los comentarios de las amigas sobre algún chico de clase, las anécdotas sobre algún profesor… Pero lo que mas le gusta es pensar en lo que haría si su vida estuviera rodeada de todas las comodidades que ve en las películas de la televisión. Piensa como sería su casa, como la decoraría o como sería su coche. Todo pasa por su imaginación, en esos minutos que preceden al sueño. 

Entre sueños, trabajo y estudio transcurre la vida de Sheila, día a día y semana a semana. El trabajo de la casa y la escuela se mezclan indisolublemente sin dejar espacio para nada mas. No queda tiempo para jugar o para hablar con sus amigas, siempre separadas por grandes distancias. No lee libros, no conoce el cine, no sabe lo que es un museo, no asiste a funciones de teatro. Pero sabe que hay otro mundo en el que no se pasa frío ni hambre y en el que todo el mundo sonríe porque es feliz.

El domingo le ofrece la posibilidad de asistir a misa y relacionarse con algunas de sus amigas, pero después tendrá que ayudar a sus padres en el cultivo del pequeño terreno que rodea la casa y que produce parte de la comida que consumen o venden. También habrá que lavar la ropa y hacer algunos de los escasos deberes que los maestros ponen a los alumnos para los fines de semana, conscientes de las dificultades que éstos tienen para realizarlos.

Sheila sueña y sueña y siempre le queda una esperanza. Ahora ya sabe que es pobre, porque ha visto la riqueza y ha visto a los ricos. Para sus padres esto era algo normal. En la vida había pobres y había ricos. Pero para ella no, porque ahora también sabe que hay un mundo, lejos de las colinas, en el que todo el mundo puede ser rico.

¡Algún día no muy lejano se marchará a vivir a la ciudad, o tal vez mas lejos!

¡Algún día dejará las colinas para siempre!

 MARLOW 7/12/2015