Mi hijo se cae al suelo y otros extraños síntomas.

Regreso al pasado 1

 

 

Emmanuel.

Emmanuel entró en la consulta acompañado de su hijo, un niño de 8 años que se movía con agilidad y que parecía despierto e inteligente. Como es habitual, pregunté al padre sobre el problema que le hacia acudir al hospital y la respuesta fue muy clara. “Mi hijo se cae al suelo”.

Ante este relato le hice unas simples preguntas, ¿Que hace cuando está en el suelo? ¿Cuanto tiempo permanece en esa posición?

Las respuestas fueron también claras y precisas. “En el suelo mueve los brazos y las piernas y después se duerme”.

Todo apuntaba a un cuadro de crisis epilépticas con perdida de conciencia y convulsiones, pero en la descripción de la enfermedad el síntoma que mas prevalecía para el padre, era la caída del niño al suelo.

Este es tan solo un ejemplo del dialogo en una consulta de África, donde es muy difícil caracterizar una enfermedad basándose solo en el relato del paciente. Esta es la razón por la que siempre pido a mi interlocutor o a sus familiares, una vez oídos los primeros comentarios, que contesten a mis preguntas solo con un “si” o un “no” y de esta forma evitar perderme en largos discursos en los que para el enfermo todo esta interrelacionado.

Esta dificultad se ve agravada en el terreno de la epilepsia, enfermedad muy frecuente en este país, con cifras de prevalencia que alcanzan el 1,5% y en ocasiones el 2%. En Rwanda, donde la lucha contra el paludismo es ejemplar, tenemos habitualmente muchos mas enfermos ingresados en el hospital por haber sufrido una crisis epiléptica, que por paludismo.

La epilepsia, a igual que el paludismo y otras enfermedades de los países en desarrollo, hay que considerarla como una enfermedad de la pobreza. En Rwanda las causas mas frecuentes generadoras de epilepsia son las anoxias en el parto, los parásitos cerebrales, las infecciones o los traumatismos. Cuando los países del llamado tercer mundo avancen en su nivel de desarrollo, muchas de las mal llamadas enfermedades tropicales, se verán drásticamente reducidas o desaparecerán.

Hacer una historia clínica en el terreno de la epilepsia es tal vez el mayor reto de la medicina rural en África. La frase que mas escuchas cuando tratas de hacer una historia clínica es la palabra “caer”.

Una gran parte de los epilépticos son considerados inicialmente como enfermos mentales, dados los “extraños” síntomas que en ocasiones preceden a la crisis y es por tanto, a igual que otros tipos de “locura”, una enfermedad vergonzante que tratan de minimizar o de no asumir.

Florence

Florence, de 32 años, entró en la consulta y a la pregunta de, “que es lo que le ocurre”, me dijo, “tengo una enfermedad que afecta a todo el lado izquierdo de mi cuerpo”. Cuando le pedí que me especificara su dolencia con mas detalle, me habló de dolor en el brazo, en la pierna, en el cuello y en un lado de la cabeza y me aseguró que por ese mismo lado oía  mal. “Además, en este mismo lado, me han salido “nervios” en la pierna”, añadió.

Florence, tenía una ciática, una ligera perdida de audición de un oído y a causa de sus embarazos tenía varices, en realidad, en ambas piernas.

En las zonas rurales de Rwanda la enfermedad es siempre vista como un todo, que incluye una gran cantidad de síntomas físicos y psíquicos, síntomas que el enfermo manifiesta de forma muy confusa, pasando de una zona a otra de su cuerpo sin solución de continuidad y regresando múltiples veces a los mismos lugares.

Este concepto de “un todo”, nos explica porque para el enfermo no sea incongruente hablar de una sordera unida a un fuerte dolor en la pierna. Para el se trata de la misma enfermedad.

Una sensación muy común, que ignoro como y donde se ha generado, y cuyo simbolismo desconozco, es la idea de la enfermedad que afecta a medio cuerpo, desde los pies a la cabeza.

“La mitad de mi cuerpo me….” ¡Cuantas veces habré oído esta expresión!

En el mundo de la neurología, medio cuerpo es un territorio muy preciso, dado el control que medio cerebro ejerce sobre el mismo. El hemisferio cerebral izquierdo controla el lado derecho del cuerpo y viceversa. De acuerdo con esto, si en una consulta de neurología escuchas que alguien tiene sensaciones extrañas en medio cuerpo, la señal de alarma se enciende y piensas en una enfermedad que afecta a un hemisferio cerebral.

Es frecuente escuchar algo como “me duele esta pierna y el dolor asciende por el costado y llega hasta el brazo y la cara”. O “tengo sensaciones raras en medio cuerpo, que comienzan en el brazo y descienden hasta la pierna”.

La experiencia me ha permitido ir comprendiendo el porqué de esta sintomatología, que en la mayor parte de las ocasiones no se corresponde con un dolor que ha afectado realmente a medio cuerpo, pero que tiene su origen en un hecho fisiológico con respecto al dolor y es la extensión del área dolorosa en los dolores de larga duración, a lo que se suma el llamado componente afectivo del dolor.

Un dolor inicialmente localizado, en especial si es intenso, se extiende como una mancha de aceite a las regiones mas próximas, e incluso a las mas remotas, que rodean a la región dolorosa.

Así cuando oigo aquello de “me duele medio cuerpo”, ya no me alarmo y comienzo a preguntar algo tan sencillo como, “bien, pero donde le duele mas”. Es entonces cuando el paciente me señala una región mas circunscrita, dentro de ese gigantesco universo que es “medio cuerpo”.

De esta forma, poco a poco, vamos centrando la enfermedad y limitándola a un espacio mas restringido. Al final de nuestra larga conversación, ambos llegamos a la conclusión que, de forma especialmente intensa, le duele una pierna mas que el resto y que el concepto de “medio cuerpo” es una generalización afectiva y cultural del dolor, el cual, en realidad, se encuentra localizado en un punto muy concreto.

A partir de ese momento es el propio paciente el que ya no insiste mas en el “medio cuerpo”.

En Rwanda una ciática o una lumbalgia comienzan siempre con medio cuerpo afectado y terminan como una ciática o una lumbalgia, claramente localizadas.

Cuando no tienes experiencia en este tipo de relatos te desesperas y primero piensas que realmente algo afecta a medio cuerpo y después pasas a tratar de independizar lo que pueden ser distintas enfermedades con diferentes niveles de gravedad e importancia. Cuando tienes experiencia lo consigues y das las medicaciones oportunas para los diferentes problemas. Al enfermo, el tratamiento se lo presentamos como la medicación para un todo. Esto hace que el paciente se marche contento y convencido que se curará de “la enfermedad”, en singular.

Justin

Justin estaba en una cama del hospital desde hacía tres días. Había sido transportado a hombros por la familia e ingresado de urgencia por su incapacidad para sostenerse en pié.

Cuando le pregunté como había comenzado todo, me dijo que desde hacía algunos días, no mas de tres, no podía andar.

En la exploración constaté que había perdido la sensibilidad desde el ombligo hacía abajo. Tenía los reflejos muy exaltados y una casi total incapacidad para mover las piernas.

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Parecía evidente que había un lesión medular, pero no estaba claro si era aguda o bien crónica,  resultado de una larga enfermedad. 

Interrogándole con paciencia, a la pregunta de “los últimos meses tenía problemas para subir escaleras o andar por las colinas”, me dijo que sí, de lo que deduje que la lesión se había instaurado lentamente, aunque para él la enfermedad había comenzado el día en el que ya no pudo ponerse de pie y andar. El periodo anterior caracterizado por la perdida de fuerza progresiva, no lo consideraba trascendente.

Dolor, alteraciones de la sensibilidad y perdida de fuerza o atrofia muscular, son tres parámetros imprescindibles en el campo de la neurología, pero la alta resistencia al dolor, así como la escasa capacidad para percibir alteraciones en el mundo de la sensibilidad, justifica la tremenda dificultad que hay para realizar una historia clínica correcta.

Pacientes que acudan por perdida de sensibilidad es extraordinariamente raro y tampoco cuando hay debilidad muscular, que tiene que ser muy marcada para que sea percibida como anormal, como hemos visto en el caso de Justin. La perdida de fuerza la atribuyen a la edad, o al reumatismo.

La compresión de un nervio que solo dé como síntoma una perdida de sensibilidad en alguna región del cuerpo, rara vez es motivo de consulta. Solo se consultará cuando esta compresión se acompañe de dolor 

El concepto de agudo y crónico se diluyen entre sí y cuando un paciente te dice que su enfermedad comenzó ayer y que no puede andar, quiere decir que desde ayer le fue imposible levantarse y no considera relevante decirte que desde hace meses o años sus fuerzas han ido disminuyendo.

Solo el dolor o una impotencia muscular total, atraeran al enfermo a la consulta.

Marguerite

Marguerite me habló de un dolor intenso en la rodilla derecha. Cuando comencé a explorarla, pude comprobar que toda la piel de la rodilla y sus alrededores estaban llenos de pequeños cortes, aparentemente hechos con una cuchilla. Estos cortes no le producían dolor, aunque eran profundos y todavía mostraban un color rojo en el fondo de la fisura de la piel. No eran excesivamente antiguos. La piel pigmentada de los africanos tiene especiales formas de cicatrizar, en ocasiones con llamativos queloides que se muestran a su vez muy pigmentados. Algunos pacientes acuden con numerosas cicatrices que rodean las zonas de dolor y que son el resultado de la aplicación de un método de la medicina tradicional, dar cortes en los alrededores de la zona afectada, para que el dolor o el mal, encuentren un camino de salida. ( En la foto vemos unos pequeños cortes realizados en el cuello de una mujer, para curar el dolor cervical) 

Regreso al pasado 5

Como en todas las consultas del mundo, el dolor es la principal causa que hace acudir a los pacientes en demanda de ayuda. En Rwanda, junto con la debilidad muscular a la que hacíamos referencia, el dolor es también la razón mas importante que hace acudir a los enfermos a las consultas, pero con una característica especial, el umbral del dolor es muy alto y solo cuando este es muy intenso es motivo de preocupación. Por esta razón los pacientes suelen acudir muy tarde a las consultas. En muchos casos el dolor puede llevar años afianzado en el cuerpo del enfermo.

En el mundo rural, como hemos visto, el dolor se cura con pequeños cortes sobre la piel que se hacen con una fina cuchilla y que permiten que la causa que lo produce encuentre una puerta de salida. Pero no solo el dolor se cura con cortes. Brazos fracturados, miembros paralizados, todo es susceptible de ser tratado con este metodo. Es la medicina tradicional. En ocasiones es el medico tradicional el que nos allana el camino y nos facilita la labor para determinar desde cuando y donde un paciente siente dolor, o desde cuando padece la enfermedad que nos consulta. El color de los cortes o su nivel de cicatrización nos marcan el tiempo y hemos aprendido a leerlos. Solo tenemos que buscar por su cuerpo aquel lugar lleno de pequeñas cicatrices, analizar su aspecto y el periodo de cicatrización en el que se encuentran, para obtener una valiosa información. Cortes en diferentes estados de cicatrización, nos indican una enfermedad que ha presentado agudizaciones o recidivas y también nos hablan de la antigüedad de la dolencia. 

La medicina llamada tradicional es frecuentemente utilizada en Rwanda, es barata y es rápida. El paciente no tiene que hacer largas colas, o completar una larga serie de tramites administrativos que ocupan mucho tiempo y cuestan dinero.

Nunca he estado en contra de la medicina tradicional, aunque nunca he visto curaciones de enfermedades por mi conocidas u objetivadas en consulta, si bien me han hablado muchas veces de los grandes éxitos de esta “ciencia”. No la veo de gran utilidad en las enfermedades graves y en ocasiones he constatado el retraso que puede producirse en el diagnostico y en el tratamiento por acudir inicialmente a este tipo de medicina.

Placide

Placide es un joven de 19 años. Cuando me lo trajeron a la consulta en una silla de ruedas, nunca pude imaginar el grado de deterioro que sufría. Su cuerpo contraído y deformado, mostraba unos brazos sin fuerza y flácidos, y unas piernas rígidas y con reflejos exaltados.

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Pregunté a los familiares sobre la causa de la enfermedad y una monja que le acompañaba, me explicó con todo lujo de detalles que fue mordido por un perro a la edad de once años y que cuando acudieron al centro de salud, muchos meses mas tarde, el veneno de la mordedura se había apoderado de su cuerpo.

Les pregunté por la evolución de su enfermedad y en especial sobre el tiempo que ésta había tardado en desarrollarse. Me contestaron que el veneno de la mordedura había tardado unos cuatro años en dejar a Placide en la situación en la que ahora se encontraba. La exploración me demostró que un problema medular, a nivel de la medula cervical, era el causante de su enfermedad y que era claro que el teórico veneno de la mordedura del perro, no tenía nada que ver. De todos modos y dado que había pocas posibilidades de llevar a Placide a su estado anterior, no insistí mucho sobre la historia del perro.

Regresar al pasado

Todas estas historias muestran que ser “medico de pueblo” en África, no difiere de lo que hace muchos años era ser “medico de pueblo” en un lugar perdido de la geografía española. Un medico que trabaja en una zona rural en África, como es mi caso, tiene mucho en común con aquel medico que trabajaba en una aislada zona de la España de los años cuarenta y cincuenta.

Medico que atendía partos, que realizaba pequeñas intervenciones quirúrgicas, que diagnosticaba neumonías, cólicos nefríticos, y un sin fin de dolencias mas. Enfermedades que el trataba hasta la total curación del enfermo. Este medico para bien o para mal, ha desaparecido.

Pero esto no es así donde yo vivo y trabajo. Si bien es cierto que el organigrama sanitario de Rwanda esta muy bien diseñado, “en el papel”, en la practica, el aislamiento que tenemos en los centros de salud e incluso en los hospitales de distrito, me recuerda lo que pudo ser en aquellos tiempos la medicina rural.

En nuestro pequeño hospital, que es un hospital de distrito, disponemos de un laboratorio, capacitado para realizar algunas pruebas elementales, aunque muchos días nos faltan los reactivos y no podemos determinar muchas de estas pruebas, por sencillas que sean.

Regreso al pasado 2

Desde hace dos meses nuestro aparato para hacer radiografías funciona, pero hemos estado sin él dos largos años. Por otro lado la calidad de las imágenes deja mucho que desear. En todo caso no nos quejamos, es extraordinariamente útil para diagnosticar o confirmar nuestras sospechas y nos da seguridad en el diagnostico. Yo trato de no acercarme demasiado a la zona, que cariñosamente llamamos Chernobyl, dado lo precario de la instalación, aunque como persona de edad que soy, en mi infancia, fui cariñosa y generosamente radiado por mi medico de cabecera, que me “echaba los rayos” ante cualquier eventualidad. Pero en mi familia, lo que hacía y decía “Don Antonio”, era dogma de fe.   

En el hospital, si bien hay dos ecógrafos, estos solo se utilizan a un nivel elemental en el campo de la obstetricia.

Pensar en una resonancia magnética, o en un scanner, es en la mayor parte de las ocasiones un sueño. Hay dos aparatos de resonancia magnética para doce millones de personas y es a todas luces una realidad imposible si deseamos tener esta información con una relativa urgencia, hablamos de días, suponiendo que el paciente pudiera pagarlo.

En esta situación, la historia clínica y la exploración son los medios mas importantes de los que disponemos. Es una medicina sin tecnología, a muchos años de historia de la medicina de los países desarrollados.

La historia clínica y la exploración son instrumentos que no necesitan de sofisticados aparatos y se desarrollan con la palabra y utilizando nuestros sentidos, lo que hace de estos dos elementos nuestra gran herramienta de trabajo.

En Rwanda, a igual que para el medico rural de la España de los años cuarenta, la historia clínica adquiere el valor que tuvo en aquellos tiempos. Sin imágenes y con datos de laboratorio muy limitados, la conversación con el paciente y la exploración, tienen que dar la clave para el diagnostico.

Pero en Rwanda es necesario un largo aprendizaje para poder realizar una historia clínica. La conversación con el paciente requiere una especial experiencia y un saber interpretar. A su vez la exploración esta llena de datos confusos, el dolor no tiene una localización precisa y las alteraciones de la sensibilidad se manifiestan de forma difusa, como hemos visto en algunos de los casos anteriores.

En este mundo hay que adquirir la capacidad de ver la enfermedad a través de otra cultura. Nuestro saber de la medicina, sustentado en lo que consideramos verdades absolutas, y con herramientas de diagnostico que tratan de seguir un árbol lógico, se tambalea.

El tiempo corre despiadadamente y son ya muchos los años que he pasado en este país ejerciendo como medico. Yo no visito Rwanda en cortos y lúdicos viajes de cooperación. Vivo en Rwanda. Conozco a las familias, a los pacientes y el entorno cultural que les rodea. Pero puedo asegurar que a pesar del tiempo transcurrido, la realidad de esta medicina rural no deja de sorprenderme cada día. Pero también puedo asegurar que hay algo que es universal en el mundo de la medicina, independientemente de la cultura, la palabra es curativa y en ocasiones mas trascendental que la mejor terapia. 

La vida de forma mágica me ha permitido regresar al pasado y tal vez porque hay un algo de insensatez en todas las decisiones de mi vida, cuando muy de mañana, rodeado por árboles y altas montañas, me dirijo andando a lo que es mi trabajo diario en el hospital, siempre tengo la sensación de iniciar una nueva aventura. 

Rwanda 13/03/17