CESAREAS Y PARTOS “NATURALES” EN ÁFRICA

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Cesáreas y partos “naturales” en África 

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un 15% de los nacimientos exigirían la realización de una cesárea. Pero en la practica esta proporción es mucho mas elevada, tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.

En España, en 2013, el 29% de los nacimientos se hicieron por cesáreas. En países en vías de desarrollo el porcentaje es mucho mayor, así en Brasil alcanzan valores superiores al 50%.

Las razones que justifican estas proporciones son diferentes entre países desarrollados y países no desarrollados y son diferentes también las motivaciones de las pacientes que solicitan la cesárea como método de elección.

En África las complicaciones derivadas de los partos naturales son muy frecuentes y los daños que ocasionan a la madre o al niño son múltiples y  de extrema gravedad. En ocasiones incluso comportan la muerte de uno de ellos o de los dos.

En África, hasta no hace muchos años, la mayor parte de los nacimientos se producían en el hogar familiar y a veces con trágicas consecuencias. No tenemos estadísticas fiables sobre este tema, pero si nos atenemos a los datos de la OMS, en los que un 15% de los partos necesitan de una cesárea y dado que la casi totalidad de los partos se realizaban en casa, es fácil deducir que al menos en una parte importante de ese 15% de los partos se produjeron lesiones graves, además de otro tanto por ciento no cuantificado en el que se producirían lesiones menores.

En muchos países y en especial en algunos países como Rwanda que tiene un excelente organización sanitaria, se estimuló y se presionó a las madres para que acudieran a dar a luz a los centros de salud o a los hospitales de distrito y en caso de no hacerlo podían ser sancionadas. Los pocos francos que pretendían ahorrase evitando el hospital los pagaban con creces con la multa. Solo en caso de emergencia, cuando el parto había comenzado de forma inesperada en casa, se justificaba el quedarse en el hogar.

Cuando los hospitales de distrito se hicieron cargo de estos nacimientos, muchos de los partos que hubieran terminado generando graves problemas para la madre o para el recién nacido, se solucionaron satisfactoriamente.

Pero el punto débil de esta planificación esta en que muchos países africanos no tienen un sistema hospitalario tan desarrollado ni tan extenso como para cubrir las necesidades de una población cada vez mas numerosa. El hospital de Nemba, situado en el norte de Rwanda, calificado como un buen hospital de distrito, dispone de una plantilla de 6-7 médicos que tienen a su cargo una población de trescientas mil personas, a las que tienen que atender y tratar todo tipo de enfermedades.

Esta realidad obliga a que los partos tengan que ser atendidos en los centros de salud, en los que no hay médicos, solo hay personal de enfermería y por tanto no se hacen cesáreas. Por otro lado hay una gran carencia de medios técnicos y humanos, dado que la formación de muchos de sus profesionales no es todavía excelente y no cuentan con el material adecuado, como ecógrafos para hacer un seguimiento previo de los embarazos, medios de reanimación para el recién nacido y otros instrumentos de primera necesidad

El gran problema se presenta y es en este punto donde hay que insistir, cuando hay que dilucidar si una mujer que entra en el centro de salud para dar a luz es o no una embarazada de riesgo que tendría que ser transferida automáticamente al hospital de distrito, o bien dejarla ingresada en el centro de salud para que el parto siga su curso normal.

Es evidente que el centro de salud ofrece mas garantías que el hogar familiar, pero si una vez comenzado el parto, o ya muy avanzado y si el personal del mismo no ha valorado correctamente la situación, pero comienza a sospechar que aquello no se desarrolla de forma correcta, las posibilidades de reaccionar que tiene son escasas. En este caso el centro de salud se transforma en una trampa que puede retrasar de forma dramática la resolución de la urgencia. Hay que tener en cuenta que los centros de salud, unos mas que otros, están situados a grandes distancias de los hospitales y el traslado de una paciente, en ocasiones sin poder disponer de una ambulancia propia, puede representar un espacio de tiempo que se mide en horas, no en minutos. Cuando al fin se consigue el traslado, en muchas ocasiones es demasiado tarde y el daño neurológico o genitourinario ya se ha producido.

Todo esto explica la alta prevalencia de enfermedades convulsivas, epilepsia, retrasos cognitivos o motores y lesiones en el aparato genitourinario de las madres, fístulas, incontinencias o desgarros. 

Muchas madres, en especial de los sectores profesionales o pertenecientes a clases acomodadas, prefieren planificar un cesárea en la que creen tener mas garantías que en un parto natural y aunque la cesárea presenta riesgos para la madre, el espectro de niños con parálisis cerebral o severas epilepsias, las condiciona a no dudar de su elección.

En todo los años que trabajé en un hospital de referencia en Kigali, ninguna de las enfermeras que conocí tuvieron a sus hijos por medio de partos tradicionales, todas programaron con precisión sus cesáreas.

La población, independientemente de su nivel cultural o económico y aun sin conocer con exactitud los datos, es consciente de la alta prevalencia de estas serias complicaciones, puesto que las viven en su entorno de forma cotidiana. En la situación actual en la que nos encontramos, la mayoría de la población femenina de los países en desarrollo, preferiría tener a sus hijos por medio de cesárea, o al menos eso es lo que manifiesta. Solo los condicionantes económicos impiden su realización, porque muchas mujeres tendrían que realizarla en centros privados, no accesibles a todas las economías. 

En España, país que fue receptor de ayuda para el desarrollo hasta los años sesenta, es bien conocida esta situación, porque muy pocas generaciones nos separan de un periodo de postguerra en el que los partos eran también “naturales” y en el que las familias numerosas eran la norma, en especial en los medios rurales. Era un momento en el que la población campesina empezaba a abandonar el campo para situarse en las ciudades, pero todavía una gran proporción de habitantes vivía de la agricultura.

Varias generaciones de ginecólogos, pueden testimoniar esta realidad y pueden hablar de los altos índices de mortalidad infantil y maternal y de las frecuentes secuelas que afectaban a niños y a madres. Las fístulas, prolapsos, desgarros e incontinencias eran enfermedades que en mayor o menor grado acompañaban a una gran parte de las mujeres de edad avanzada, hasta el punto que se consideraban casi como normales.

En la actualidad, en las sociedades desarrolladas, hay una corriente que impulsa a las madres a realizar el parto en casa, lujo que no pueden permitirse los países pobres.

Esta corriente, en algún sentido ideológica, a la que respeto, habla de parto “natural”. Pero el sentido de la palabra natural es tal vez lo que me llama la atención, dada mi condición de medico rural en un pequeño enclave africano. Siempre he pensado que tal vez sería mas correcto utilizar la expresión de parto en casa, o parto en el hogar.

En los países desarrollados, la idea de dar a luz en el hogar, es una idea que trata de aproximar el fenómeno del parto hacía el concepto de “lo natural”, “lo fisiológico” y alejarlo del concepto de enfermedad, que surge inconscientemente en la asociación con el hospital. Una mujer que va a dar a luz, no puede ser considerada como una enferma, en esto estamos todos de acuerdo. Pero una gran parte de las motivaciones que han impulsado a las mujeres a tomar esta decisión, son las lamentables condiciones de algunos hospitales públicos y con esto no me refiero a su parte técnica, me refiero a la incapacidad para transmitir afecto o comprensión por parte del personal sanitario, a unas “no pacientes”, uniendo a la angustia de esos momentos un trato frío y en ocasiones despectivo. Siempre me llamó la atención cuando era estudiante de medicina, el que nos se nos diera ningún tipo de formación sobre la forma correcta de tratar al paciente. Es muy importante saber crear un ambiente cálido y familiar alrededor de unas personas que están en una posición de debilidad y de dependencia y esto en muchas ocasiones no se ha sabido hacer. 

Entiendo perfectamente a las mujeres que quieren dar a luz en un ambiente elegido y controlado por ellas, sin sentirse como seres anónimos, sin derechos y sin personalidad, en un momento tan importante de su vida, en el que precisamente ellas son las protagonistas.

Naturalmente esto no tiene nada que ver con métodos o ideologías anecdóticas y paralelas que han surgido alrededor de esta idea, tales como parir bajo el agua o conservar la placenta unida el niño durante un tiempo indeterminado y un sinfín de modalidades que son simples productos de sociedades ricas que viven fuera de la realidad social y natural.

No me imagino en la Rwanda profunda, tratar de convencer a las madres que vienen a nuestro modesto hospital, que tienen que introducirse en una bañera para dar a luz a un niño bajo el agua. 

Esta idea, me refiero a la idea de dar a luz en el hogar, no es extrapolable al mundo en el que yo vivo, porque para dar a luz en casa con todas las garantías, se necesita toda una gigantesca infraestructura de material humano y técnico a la que no pueden acceder los habitantes de otros mundos.

Un parto es la consecución final de todo un proceso y es en este punto donde esta la diferencia. En Europa, una mujer conoce con prontitud la realidad de su embarazo. Durante los meses que siguen a este diagnostico y los que preceden al parto, la madre es objeto de estudio con todos los medios necesarios, que en ocasiones pueden alcanzar los niveles mas altos de sofisticación.

Por supuesto los estudios de imagen han informado ya a los padres de todos los pormenores, sexo, peso, posición, etc., e incluso tienen a su disposición un registro con la imagen tridimensional de su hijo, moviéndose, o “sonriéndoles”.

Son conocidas las constantes bioquímicas de la madre, su situación cardiorespiratoria e incluso el ADN del niño, si esto fuera necesario. No olvidemos el control del peso, resultado de una cuidadosa dieta.

Por cierto, reflexionemos por un momento que significado puede tener la palabra dieta en África, es decir elegir entre unos alimentos u otros, como si en este mundo se pudiera elegir lo que hoy me “apetece” de lo que hoy no me “apetece”. 

En definitiva y como resultado de estos estudios, los padres saben si es aconsejable o no el parto en casa y si se les da luz verde para ello, lo harán acompañados por personal especializado, incluso con algún material técnico para mayor garantía. Control de saturación de oxigeno, control de frecuencia cardiaca del bebe, etc. Por otro lado y en caso de necesidad, siempre les queda la posibilidad de poder trasladarse al hospital mas cercano, privado o publico, porque tienen para elegir, y siempre se puede terminar el parto en un quirófano.

Aunque hay que reconocer que a pesar de todas estas medidas y medios técnicos, siempre queda la posibilidad de la aparición de imprevistos. Dentro de la filosofía del llamado parto natural, en la fase de expulsión no se realiza ningún tipo de intervención para acelerar el proceso y este puede alargarse demasiado, lo que puede causar problemas en el cerebro del niño o en la estructura genitourinaria de la madre.

Es por esto que cuando los datos de esta practica, dar a luz en el hogar, sean mas numerosos y sean estudiados con objetividad y fuera de toda pasión ideológica, sabremos mas sobre los pros y los contras de este mal llamado método natural. Que si bien bajo el punto de vista de la situación afectiva y ambiental que se genera, es muy ventajoso, en cuanto al capitulo  de prevención de secuelas y seguridad para la madre y el niño, su efectividad es todavía una incógnita.  

En todo caso, cuando salgo con el coche por los caminos de tierra que rodean mi casa y el hospital y veo alguna mujer embarazada, con un niño a la espalda, cavando un pequeño trozo de tierra, en medio de un paisaje abrupto de colinas y montañas, viene a mi pensamiento la idea del método “natural”. Pienso que esa madre posiblemente ignora la fecha del parto, porque olvidó la fecha de la ultima regla. No sabe si es niño o niña, y ni tan siquiera sabe en que posición está, e incluso por duro que sea, no sabe si en ese abdomen hinchado hay algo que tiene vida propia. Pienso también que algunos días mas tarde, en medio del trabajo, notará unas señales inequívocas de que un  acontecimiento se precipita y si puede y tiene tiempo llegará a su casa y si no puede traerá a la luz a un niño o a una niña, en medio del terreno que cultiva.

Eso si, en este caso no hay duda, dará a luz de forma natural.

Marlow 4/2/2016.